轻微磕碰就可能出血不止，血友病患儿一直被称为“玻璃娃娃”。其中重型血友病的发病率不到十万分之一，而重型患者治疗中20%-30%会产生抑制物。这样的“玻璃娃娃”再合并先天性心脏病，发生几率不足千万分之一。

来自广东的小男孩小龙(化名)就是这千万分之一。幸运的是，在南方医科大学南方医院多学科团队的努力下，小龙成功接受了体外循环的“补心”手术。这一手术是全国首例，在全球也没有查到相关案例。血友病伴高滴度抑制物患者无法做心脏手术的禁忌也就此被打破，相关指南被改写。

千万分之一的罕见“玻璃娃娃”

比同龄人大两倍的心脏

小龙出生于2018年10月，1岁左右被发现患有先天性心脏病。在求医过程中，医生又查出小龙患有A型血友病。

南方医院血液科主任孙竞教授介绍，血友病是一组因遗传性凝血活酶生成障碍引起的出血性疾病，分为A型和B型。其中A型为凝血因子Ⅷ缺乏症，是临床上罕见的遗传性出血性疾病。“血友病患者一直被比喻为‘玻璃人’，因为轻微的磕碰都有可能导致流血不止，甚至危及生命的大出血。”孙竞教授介绍，对于普通的A型患者，补充合适剂量的Ⅷ因子即能满足正常凝血所需凝血因子，在精准调控补充适量的Ⅷ因子的前提下，可以完成体外循环心脏手术。

南方医院血液科主任孙竞教授

然而，小龙的情况更加严重。在使用凝血因子治疗后不久，他的血液中就出现了高滴度抑制物，这也意味着体外补充的Ⅷ因子，输入体内就会被抑制物对抗而失效。

南方医院儿科副主任冯晓勤教授解释，所谓抑制物又称血友病抗体，是血友病患者对凝血因子浓缩剂治疗产生免疫反应而发生的一种严重医学问题。为这样的患者实施心脏手术，术中止血难度陡然增大，术后出血风险极高。目前在国内、外病例报道中都没能找到先例。

南方医院儿科副主任冯晓勤教授

小龙的父母心急如焚，孩子的病情已经没法再等。“我们当时跑了省内有名的心血管病诊疗中心，但因为手术难度大、出血风险高，得到答复都是‘手术得尽快做，但风险实在太大，很难下得来手术台，目前我们中心不具备条件’。”最后，小龙的父母慕名来到南方医院心血管外科求医。

“这个孩子的先天性心脏病位置比较特殊，他的室间隔缺损分流量很大，已经形成了重度肺动脉高压，而且二尖瓣中重度关闭不全，严重的病情导致心脏异常增大接近同龄人的2倍，必须尽快进行手术治疗，否则将面临心功能衰竭的风险。”冯晓勤教授介绍。

多学科团队连夜商讨方案

拯救生命胜过一切。

接诊到这例特殊的患儿，南方医院心血管外科主任郑少忆教授即意识到这不是一台简单的“先心病矫治手术”，立即组织了包括血液科、儿科、麻醉科、检验科、药材科等相关科室的全院大会诊，并组成了一支血友病心脏手术团队。

“以前血友病患者做先天性心脏病手术也有成功案例，但那个患者没有抑制物抵抗。国外虽然也有骨骼相关的手术先例，但心脏病手术却没有经验可以参考。”孙竞教授介绍，小龙是重型A型血友病伴高滴度抑制物，传统的凝血Ⅷ因子替代治疗无法使用。使用旁路的VII因子止血，效果大概在85%-90%。但是心脏手术需要100%止血。而且小龙的“补心”手术需要把患儿的血液在体外进行循环以防止心脏停止跳动，体外循环中，VII因子会被消耗多少也存在不确定性。

团队专家们连夜商讨方案，经过多轮的严谨论证，最终敲定了先使用Ⅷ因子替代物艾美赛珠单抗治疗1个月达到稳态后，制定尽量缩短手术时间、体外循环时间、精准止血的手术方案，并在手术期间及之后的康复中使用Ⅶ因子旁路联合止血治疗，解决止血难题。

多学科团队合作的特殊“补心”手术

手术过程也惊险异常。

2021年8月24日，在血液科、麻醉科以及手术室的全力配合下，心血管外科郑少忆主任、王振康教授团队主刀为小龙实施了手术。无影灯下，术中的每一个出血点都可能成为术后灾难性出血的出血灶，手术医生们来来回回盯着每一个出血点止血。历经3小时总算顺利完成了室间隔缺损矫治、二尖瓣修复手术。最终，经过一个多月的围手术期治疗，闯过多个难关的小龙顺利出院。

孙竞教授指出，长期以来，血友病伴高滴度抑制物患者的手术被视为禁区。2019年凝血因子替代物艾美赛珠单抗在国内上市，这一药物作用机制独特，通过模拟Ⅷ因子替代，可以让患者不受抑制物的影响。此次首例为伴抑制物的重型A型血友病患儿成功实施心脏手术，改写了指南，艾美赛珠单抗与VII因子联合用药止血，也被写进最新11月出版的《中国血友病管理指南(2021版)》。

【记者】严慧芳