扶阳名家卢铸之说:“医必先明理法,而后可言方药。”这句话对学医者而言非常重要,笔者从这句话里也获益匪浅。在20余年的中医学习和实践中,笔者一直在认真地体会着这句话,那么,“医必先明理法”,应该明哪些理法呢?笔者认为,“生死”、“阴阳”、“先后”、“升降”这四部分的理法需明,所以笔者在创立“扶阳中土论”的理论体系时,重点提出和阐述了明生死、明阴阳、明先后、明升降的四大明理之法。

明生死

孔子曰:“未知生,焉知死?”很多人也避讳谈论“生死”,但是作为医者,如果不知道人何以生、何以死,就很难通晓医学理法。在中医学典籍里不乏对“生死”的论述,其中《黄帝内经·素问·生气通天论》里写到,“阴平阳秘,精神乃治。阴阳离决,精气乃绝”;《临证指南医案·不食》中写到,“有胃气则生,无胃气则死”。从这两句话中可以看到,决定人生死的是“阴阳”与“胃气”。

“阴平阳秘,精神乃治”,意思是当人体阴阳平衡的时候,人就是健康的。“阴阳离决,精气乃绝”,意思是当人体阴阳不平衡的时候,人就会生病;当阴阳离决的时候,人就死了。那么人体的“阴阳”指的是什么?指的是气血、胃气。因为血属阴,称为阴血;气属阳,称为阳气。人身的气血生化之源在脾胃,脾胃之气称为胃气。所以,胃气强,则阴阳平衡;胃气弱,则阴阳不平衡;胃气绝,则阴阳离决。故“有胃气则生,无胃气则死”。通过这样的梳理我们看到,决定人生死的是胃气的强弱。

清代著名医学家黄元御说:“中气衰则升降窒,肾水下寒而精病,心火上炎而神病,肝木左郁而血病,肺金右滞而气病,神病则惊怯不宁,精病则遗泄不秘,血病则凝瘀不流,气病则痞塞不宣。四维之病,悉因中气。”中气即中焦之气,中焦是脾胃之居所,因此,中气即胃气。胃气一衰弱,肝、心、肺、肾都会出问题。黄元御又说:“气统于肺,血藏于肝,肝血温升,则化阳神,肺气清降,则产阴精,五脏皆有精,悉受之于肾,五脏皆有神,悉受之于心,五脏皆有血,悉受之于肝,五脏皆有气,悉受之于肺,总由土气之所化也。”土气亦指胃气,因为脾胃属土,故将胃气也称为土气。这就是为什么胃气能决定人的生死,因为肾精、心神、肝血、肺气都是胃气所化生的。

因此,如果胃气不足,不能运行气血上承于脑,人就会出现脑转耳鸣、头晕头疼;若胃气不足,不能升清,就会小便黄、尿频尿急;当胃气不能统摄下焦血液时,就会出现带下赤白;如果胃气不足,不能运行气血于肝,就会出现疏泄失常、肝郁气滞、肝阳上亢;胃气不足,不能供养于心,则心神失养,出现神志病变,如抑郁症、狂躁等;当胃气不足,土不生金时,就会出现肺气不利,容易感受风寒邪气,出现咳嗽、气喘等症状。因此,胃气一处不到,一处为病。当身体的某处胃气不足时,身体为了保持正常的生理功能只能调用其他部位的胃气储备来充养不足的地方,如果肌肉、骨骼里的胃气被调用,人就会出现骨质疏松、肌肉松弛、浑身乏力、畏寒怕冷、无精打彩等等症状……

那么怎样才能让胃气旺盛起来呢?脾胃在五行中属土,土的特性是“土生万物”和“土寒不生”。生与不生取决于“土”是热土还是寒土。冬天的大地寸草不生,遍野萧条,因为土寒;但是到了春夏,大地一温热,立刻山花烂漫,万紫千红,生机无限。人体的脾土、胃土同样如此,温热时即可生生化化,寒凉时则不生不化,生生化化意味着健康无疾,不生不化意味着百病由生。

因此,让胃气强起来的条件是让脾胃温热起来,而不是寒凉下去。因为只有脾胃温热起来,我们吃进的饮食水谷才能被充分地腐熟运化,转化成气血营养输布周身,否则就是“酒肉穿肠过”,吸收、转化率不高,那么气血营养从哪里来?没有充足的营养和气血,五脏六腑还要每天工作、加班,其后果会怎样?

但是现在很多人恰恰是喜欢贪凉饮冷、暴饮暴食、黑白颠倒、欲壑难填,加之工作压力大、生活压力大、精神紧张等等,导致脾胃一派寒凉。当脾土、胃土一寒,生化之机减弱,消化吸收减弱,继之而来的是亏气、亏血、亏营养。亏三天、五天无所谓;亏三年、五年小有不适;亏二十年、三十年,人就出现眼窝发青、手脚冰凉、没精神、记忆力减退、脱发,失眠、烦燥,甚至出现异常的精神表现。对于女士来说,月经量变少。对于男士来说,困、累、疲乏、四肢酸软重,进而代谢变差,血脂增高,血糖增高,阳萎、早泄、遗精等症状继之出现;当亏了四十年、五十年后,五脏六腑四、五十年供不上气血,四、五十年得不到充足的营养,还要坚持为你工作,它们累得相互之间功能无法协调,尿毒症、肝硬化,癌症等等各种疾病便纷纷找上了门。然而,病来如山倒,去病如抽丝。身体负荷累积得越来越重,胃气亏得越来越多,再想恢复是相当难的!

所以《景岳全书·杂证谟·脾胃》曰:“凡欲察病者,必须先察胃气;凡欲治病者,必须常顾胃气。胃气无损,诸可无虑。”因此,土生万物就是中医学的核心;土败不能生万物,就是病理的核心;土温热又能生万物,是医理的核心。对于防病、治病需要明确树立“有胃气则生,无胃气则死”的思想,胃气就是土气,土只有温热才能化气,所以,在饮食和用药上都要趋温热、避寒凉。

这就让我们得出一个结论:人生命的根本在于胃气。胃气旺,则气血旺;气血旺,则人健康无病。胃气衰,则气血衰;气血衰,则人病;胃气败,则气血败;气血败,则人死。因而,治病需治气,治气需治胃气,只要抓住胃气,就抓住了生命的根本,亦抓住了疾病与治疗的根本,当然,也抓住了“明生死”的理法的根本。

明阴阳

中医学理论中处处体现着阴阳思想,阴阳概念是易学的基础,其本身的涵义很朴素,表示阳光的向背,向日为阳,背日为阴,它源自古代人民的自然观,以阴阳的理论和方法对万事万物进行对应和归纳,比如天为阳,地为阴;日为阳,月为阴;昼为阳,夜为阴;男为阳,女为阴;上为阳,下为阴等等。

随着古代人民对自然观察力的不断进步,发现任何事物都可以一分为二地看,即任何事物都有阴阳两面的属性,而且各类事物之间又存在着统一、对应和互化的关系,于是将万物化生定义为阴阳二气交感的结果,如《荀子·礼记》说:“天地和而万物生,阴阳接而变化起。”意思是,阴阳相合,万物生长,在天形成风、云、雷、雨各种自然气象,在地形成河、海、山、川等大地形体;在方位则是东、西、南、北四方,在气候则为春、夏、秋、冬四季。

那么,易学中的阴阳理论是怎么与中医学产生了关系的呢?因为自春秋以来,中国学术总于易学一体,“老子出关”之后,易学从官学演变为民间私学,易学思想在各学派、各学科体系中竞相绽放,衍生出儒家易、道家易、医家易、术家易等等。

医家易的开山之作首推黄老道家经典《黄帝内经》,此书相传是黄帝所作,而黄帝本身也是道家的代表人物,所以自古以来就有“医易同源”的说法。

由于“医易同源”,“医理”被历代堪称大医的意见领袖们上升到了“易理”的层面,从而构建出独特的中医学理论,但是对于平常人而言,学识有高下,修为有浅深,历代以来,总有些人一直是在模模糊糊地推崇着中医学理论里的“阴阳观”,甚至是在有关“阴阳”的传说中绕来绕去,但这一绕却把医理绕得愈加复杂。因为虽然“医易同源”,但医与易并不是一回事,易可以从哲学和思想层面去认识事物,医必须从人体本身的生理和病理规律上去认识。

中医学的两大思维是辨证论治和整体观念。辨证论治的思维无疑来自于阴阳对立、阴阳互化的思想。那么整体观念呢?自然是阴阳合一的思想。但是在实际临床中,很多医家却在过分地强调辨证论治,而弱化了整体观念,或者说没有去充分地认识阴阳合一的思想,这就导致在临床中出现很多偏差。

比如当阴阳对应到人体中时,即上半身为阳,下半身为阴;左半身为阳,右半身为阴;后半身为阳,前半身为阴;在腑为阳,在脏为阴;在表为阳,在里为阴等等。

那么,进而推之,既然上半身为阳,下半身为阴,是不是阳虚就是上半身虚?阴虚就是下半身虚?事实证明,这样的说法永远对不上号,因为阴阳是合一的。只有抓住“阴阳合一”才能明阴阳之理。那么阴阳是怎么合一的呢?这个答案可以从生活中随处找见。

生活中用的煤气罐,里面空的时候,提起来很轻,当灌满了煤气后,再提很重,用手一晃,便有像液体一样的有形、有质的东西在里面。将煤气罐连接到煤气灶上打开开关使用一段时间后,再晃晃煤气罐,里面的液体没有了,哪里去了呢?通过煤气灶转化成光、转化成热,光和热就是“阳”,里面那个液体一样的物质就是“阴”,煤气的使用过程就是阴转化成阳的过程。由此可见,阴是阳的蓄积态,是有形的;阳是阴的释放态,是无形的。也由此可知,阴阳是一体的,阴就是阳,阳就是阴,是一体两面的关系,理论阐述上可以分开来讲,但是阴阳本身分无可分,否则,作为阴和阳整体的事物就会消亡,所以古语云:孤阴不生,独阳不长。就是说,不存在脱离事物整体而存在的纯阴和纯阳。而阴阳理论只是表述事物的二分法而已。

再从人体来看阴阳,同样如此。小孩刚出生的时候仅有五十公分、六七斤重。出生后,每天做的事情就是睁着眼吃、闭着眼吃,吃呀吃,一直吃到女子二七14岁,男子二八16岁,往你面前一站,变成了一个肌肉丰满、体格健壮的大姑娘、小伙子。那么,大姑娘、小伙子这么丰满的肌肉、健壮的体格是怎么形成的?是他们从刚出生时就开始吃、消化、吸收得来的气血营养,在一天中,这些气血营养有消耗掉的,有蓄积下来的,有存有攒,蓄积下来的变成了肌肉、骨骼,也就是有形的阴精阴血,这些阴精阴血又在不断地释放形成人体的生命特征和生命活动,即人身之阳。

这样来看阴阳,来理解阴阳,是不是很简单、很明了?所有的概念只有与生活中的具象之物对应时才容易理解。

再比如看太极图时,多少人只看到了一个阳鱼、一个阴鱼,而忽视了太极图是一个圆,是一个整体。当一根蜡烛点燃之后,会产生光和热。分开来看,蜡烛属阴,光、热属阳;用整体观念来看,蜡烛与烛光是一体的。当明白了“阴阳合一”的道理之后,再为人看病时,就不会仅是依症治症,而是会看到人这个整体。当用整体观念去指导诊断和处方用药的时候,才能找到“治病求本的”靶心。

所以,阴阳理论对于中医学而言,不过是阐释人体的组织结构、生理功能、病理变化及指导疾病诊断和治疗用药的工具罢了,就像清代著名医学家黄元御在《四圣心源·天人解》中说的,“中气升降,是生阴阳。水火金木,是名四象,四象即阴阳之升降,阴阳即中气之沉浮。分而名之,则曰四象,合而言之,不过阴阳。分而言之,则曰阴阳,合而言之,不过中气所变化耳。”人体的阴阳是中气的变化,换句话说,人体的阴阳是中气升降的轨迹,中气升起来为阳,降下去为阴,阴阳在这里是黄元御用来表述中气升降的工具。

那么中气又是什么气?同样在《四圣心源·天人解》中,黄元御说:“阴阳未判,一气混茫。气含阴阳,则有清浊,清则浮升,浊则沉降,自然之性也。升则为阳,降则为阴,阴阳异位,两仪分焉。清浊之间,是谓中气,中气者,阴阳升降之枢轴,所谓土也。”这里的“土”指的是脾胃,因为脾胃在五行中属土,脾胃之气称为胃气,而且中气指的是人体的中焦之气,中焦是脾胃之居所,所以,中气即是土气、胃气。因此,人体阴阳的升降即是胃气的升降。

我们都知道,正常的生命是一种相对稳定的状态,这种稳定的状态一旦被打破就会出现各种健康问题,用阴阳观来讲叫阴阳失衡。因此,在中医看来,阴阳平衡是健康的标准,但是由于阴阳是动态转换的,所以绝对的阴阳平衡是不存在的,因此中医学里便有了“阳主阴从”观。《内经知要》曰:“天之运行,唯日为本,天无此,则昼夜不分,四时失序,晦瞑幽暗,万物不彰矣。在于人,亦唯此阳气为要,苟无阳气,孰分清浊,孰布三焦,孰为呼吸,孰为运行,血何由生,食何由化,与天无日等矣!欲保天年,其可得乎。”意思是,天空中若没有太阳,天体运行就失去了根本,那将会昼夜不分,四时失序,万物不彰;对于人同样如此,人体中若没有了阳气,则清浊无法分化,三焦无法输布,气血无法生化、无法运行,就像天空中没有了太阳一样,万物在晦瞑幽暗之中枯萎、凋落。所以要想健康长寿,必须护好阳气。

阳气又是什么气?在人身,阳气即指气血。以阴阳来分,气属阳,称为阳气;血属阴,称为阴血。以阴阳合一来看,阴阳是一个整体,那么气血也就是一个整体,分无可分,合不胜合,阴即是阳,阳即是阴,气即是血,血即是气,而人身的气血生化之源在脾胃,脾胃之气名曰胃气,因此,阳气亦是胃气的别名。

这样我们就知道,从阴阳平衡无病到阴阳不平衡有病,是胃气不断亏损的过程;从阴阳不平衡的有病到阴阳平衡无病,是胃气在不断增长的过程。所以,护阳气即是护胃气,调和阴阳就是调和胃气。胃气旺盛的人阴阳平衡、阴平阳秘,健康;胃气不旺盛的人阴阳不平衡,有病;胃气衰竭的人,阴阳离决,人死。

综上所述,“明阴阳”即是明“阴阳合一”之理。重视“阴阳合一”,在临床中才会强调“整体观念”。有了“整体观念”,在对病理分析时就不会受到各种外来概念的干扰,而是将“治病求本”的靶心直指胃气,以顾护患者的胃气为根本和前提,再进行阴阳调理、方药加减,做到“先温其里,乃攻其表”。如此,即使不知“易”,亦足以为上工也!

明先后

明先后即是要明白“先天”与“后天”的关系。千百年来,“先天重要”还是“后天重要”的问题一直在中医界争论不休。

中医认为,先天之本在肾,因为“肾主封藏”、肾是“藏精之府”;后天之本在脾胃,因为脾胃是“水谷之海”、“气血生化之源”。

强调先天重要的医家,便将肾做为了探究医理病理的靶心,在临床中时刻盯着肾气,在治疗中不忘补肾填精。可是肾气怎么补得上来?如果能补的话,是不是有钱买补肾药物的人肾气都足?事实证明并非如此。因为无论什么药物或者食物,要想被吸收、转化,首先要过的是脾胃这一关。同样,即使说“肾主封藏”,也要首先有饮食水谷通过脾胃进来,然后生化出气血精微,充养于肾,否则肾就无物可藏,就是一座空房子。另外,“肾藏精”的“精”指的是人体中未被消耗掉的气血精华,当然,这些气血精华也并非只是藏在肾里,而是收藏在人身各处无所不到的地方,包括人的骨骼、肌肉、毛发以及人身的每一个细胞里都是“藏精之府”。

怎么证明呢?比如一粒种子种在适宜的土壤下,这粒种子就可以发育成一株小苗,这株小苗和种子的关系即种子是小苗的先天、小苗是种子的后天。但当我们看见小苗的时候已经看不见种子,种子哪里去了?已经化生成了小苗的枝枝叶叶。

父母的精气也就是“人始生”时受胎的胎元,又称为先天元气,就像这粒种子,当精气化生成了人形,父母的精气并非只是封藏在你的肾里,而是藏在人身的上下内外无所不到的地方。所以,人未出生之前是靠父母的精气来滋养的,但人出生之后,是靠自身的脾胃之气来滋养的,因此金元四大家之一的李东垣指出:“真气又名元气,乃先身之精气,非胃气不能滋之。”明代著名医学家张景岳亦说:“人始生,本乎精血之源,人之既生,由乎水谷之养。非精血无以立形体之基,非水谷无以成形体之壮。”也就是说,如果没有父母给的那一点先天精气,就没有我们这个人,但是如果没有后天胃气的源源不断的滋养,我们的形体就不能生长、不能生化。

因此,人从出生之后是生活在后天中的,而在后天的整个生命过程中,脾胃起着主导作用,只有靠着源源不断的胃气的充养,人才能健康长寿,这就给我们的治疗指明了一个思路:只要让后天旺盛,先天自然旺盛。也就是脾胃之气一旺,先天肾气自然就旺。胃气一旺,消化好,吸收好,气血化源充足,肾气才能充足。所以,补肾的真正操控点在脾胃,在胃气。

对于医者而言,知道诊治的操控点在哪里很重要。先天之本是从父母那里得来的,没办法操控、没办法把握,但后天之本是在自己的脾胃上,所以可操控、可把握,这就给了我们治疗的机会。换句话说,去选择可操控的部分重要还是去选择不可操控的部分重要?当然是可操控的部分!因此,对于先后天谁最重要的问题,落实在胃气上才最重要!当意识到后天之本重要的时候,在处方用药当中才会照顾到后天之本,才会照顾到人的胃气,这才符合《临证指南医案》中提出的“有胃气则生,无胃气则死”的思想。

明升降

气机升降学说在中医理论中占有重要位置,《素问·六微旨大论》曰:“出入废,则神机化灭;升降息,则气立孤危。”

人体气机的升降出入可视为是人体的体内气机与体外气机、五脏与五脏之间、五脏与六腑之间、五脏与气血津液之间、五脏与四肢之间、心理与生理之间的运化状态。人体的消化系统、分泌系统、排泄系统等等都是在气机出入升降功能的带动下进行着整体而有规律的运化,一旦气机升降出现紊乱,这些系统就会出现紊乱,甚至发而为病,比如咳嗽是肺气不降;恶心、呕吐、腹涨是胃气不降等等。

气机升降关系到脏腑、经络、气血等各方面功能的协调平衡,若气机升降异常,五脏六腑、表里内外、四肢九窍等各个方面均会产生病变,如李东垣所说:“气机不利,升降失度,则病作矣。”

因此,机体的各种生理活动都是气升降出入运动的具体体现,换言之,人体脏腑的生理功能,无非是升其清阳,降其浊阴,摄其所需,排其所弃。当升者不能升,降者不得降时,则必郁,郁久则生热,是为瘀热,故脏腑功能失调诸证多伴有瘀热之象。

而在气机升降失常的病变中,尤以脾胃升降失常最为重要,亦为临床所常见。因为脾胃居人体中焦,是各脏腑气机升降的通道和中枢。脾胃为后天之本,是人身的气血生化之源。脾主升,胃主降,在脾胃气机的升降运动中,既可引肾水上济心火,又可引心火下温肾水,以助心肾相交;还可引肝升之气克制肺降之气,亦可引肺降之气克制肝升之气,使升不可无限制地升,降亦不可无限制地降,故元代医学家朱丹溪说:“脾具坤静之德,而有乾健之运,故能使心肺之阳降,肝肾之阴升,而成天地交泰矣。”

所以,脾胃气机若升降失常,则清阳之气不能输布,后天之精不能归藏,饮食清气无法进入,代谢废物不能排出,则诸种病变莫不由之而生。只有升降清浊,才能使“清阳出上窍,浊阴出下窍,清阳发腠里,浊阴走五脏,清阳实四肢,浊阴归六腑”,在升清降浊的过程中,机体才能不断维持新陈代谢和能量转换的动态平衡,使升者有度,降者有约,脏腑功能井然有序。

而五脏之气皆化生于胃气,胃气化生于日常的饮食水谷,因此,气机升降亦是饮食的升降。食物从嘴里面吃进去,从下面排出来,是降。降的正常,升的才正常。降的不正常,导致人的消化、吸收不好,吃过饭就会出现腹胀;升的不正常,导致人的气血、营养不足,大脑得不到充足的营养,就会出现头晕、乏力、脸色青灰或灰黄、记忆力减退、乏力没精神。

所以,饮食的一出一入也是人体气机升降的体现,当人“出入废”的时候,也就是吃不下东西的时候,或者吃进去后排不出来的时候,人就会“神机化灭”,即人死了。比如SU病人几乎都是因为不能吃进食物最后才导致死亡,这就是“出入废”的结果。“升降息”即是降不下去,升不起来,这时的人就会“气立孤危”,没多少气了,是人将死的表现。

明白了气机升降的原理之后,就明白了为什么现在的人这么容易“上火”。

几乎每个人都有过“上火”的经历,吃了清火的饮食物或药物后依然口舌生疮、大便干、小便黄、口渴阴冷、咽喉肿痛,为什么会是这种情况呢?首先我们要知道人体的“火”是怎么产生的。《素问·热病论》中说道:“今夫热病者,皆伤寒之类也……人之伤于寒也,则为病热。”指出了寒为热病之因。若寒邪过盛,身体内表现出的就是热症、热病,也就是说人体中的火实际上是由寒引起的。

以中暑为例,很多人认为暑属于热,所以天热、紫外线强的时候才容易中暑,其实真正导致人中暑的并非是天气的热,而是身体内里的寒。因为暑天天气热,人一热就会出汗,这时身体里的阳气就会随着汗液往外升散,造成内阳空虚,导致胃肠道寒凉。这就像天越热时,地下室越凉一样,这时的胃肠道就相当于人体的“地下室”。胃肠道一寒凉,导致消化不好、吸收不好,进而导致气血化源不足,当气血不能充份地供养于头部的时候就会出现头晕、乏力,甚至晕倒等中暑症状。如果这个时候再贪凉饮冷,再清火清热,寒凉的饮食物和药物进入到胃肠道里,只会让胃肠道更加寒凉,犹如雪上加霜。如果天越热的时候,越吃热饭、喝热水,人就不会中暑。

因此,在正常情况下,人体气机的运行是水升火降、气机条达,这时没有火、没有热、没有湿。但是一旦中焦受寒就会阻滞气机的正常运行,形成瘀堵,于是产生寒、产生湿,并表现出上火或发热的征象。

再比如,现在得哮喘病的人很多,为什么很多医生治疗哮喘病达不到预想的效果?一般都是因为错误地理解了哮喘的病机,没有把哮喘的病机窥透。哮喘病机是“肾不纳气”,结果就把我们的眼光指向了“肾”,所以在治疗时惯用的手段是补肾填精、补肾纳气、温肾纳气等,效果甚微。

那么真正的“肾不纳气”怎么理解?用气机升降的理论来看,第一,肺在上面,肾在下边,肾要想纳气,必过的通道是中焦。可当中焦受寒,脾胃虚寒时,中焦热胀冷缩,堵了,被卡死了,那么再强的肾也纳不了气;第二,肾气就是胃气,胃气就是土气,土只有温热才能化气。中焦一热,胃气一足,肾气才足;中焦一热,通道打开之后肾才能纳气。所以真正治疗哮喘肾不纳气的病机操控点不在下焦,不在肾,而在中焦,在脾胃。当我们把这些问题想明白之后,治疗哮喘病就变得很简单。因此,明胃气的升降是“明升降”之理法的核心。

综上所述,明生死、明阴阳、明先后、明升降,此四法如明,则信手拈两三味药都是神方!

(作者/董学军:现任中华中医药学会“扶阳与补土派学术传承与创新论坛”负责人、中华中医药学会中医馆共同体常务理事、世界中医药学会联合会青年中医培养工作委员会理事、清华大学老科学技术工作者协会特聘中医专家、北京扶阳国际中医科学研究院院长,还担任哮喘、肺间质纤维化等呼吸系统疑难病及肾病综合征课题组领衔专家,师从第四代中医“火神派”传人彭重善,并成为“火神派”第五代传人,是“扶阳中土论”理论体系创始人,已写作并出版了《有胃气则生》《扶阳中土论》等系列中医学专著。)

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