背景：与甲状腺机能亢进症相关的肝功能障碍包括甲状腺激素过多、药物性肝损伤和伴随肝病引起的改变。他巴唑(MMI)是临床上用于治疗Graves病(GD)的一线抗甲状腺药物，Graves病是最常见的甲状腺机能亢进症(甲亢)的病因。MMI也与一定程度的肝损伤有关，尽管其副作用没有丙基硫氧嘧啶(PTU)严重。临床上，MMI引起的肝毒性的特征是多种多样的，包括坏死性炎症、肉芽肿和/或脂肪变性，主要表现为胆汁淤积。与Graves病(GD)相关的肝损伤包括甲状腺激素过多引起的肝毒性、药物性肝损伤以及伴发肝病引起的改变。他巴唑(MMI)可引起多种形式的肝损伤。然而，自身免疫性肝炎(AIH)与GD或慢性乙型肝炎重叠的诊断和治疗是具有挑战性的。

病例介绍：一位来自中国的35岁男性患者，有两年的GD病史和10天的进行性黄疸病史。一年前，他服用了两个月的MMI，由于肝脏毒性而停止治疗，并在住院前20天又服用了6天。患者入院时被诊断为GD重叠慢性乙型肝炎和MMI所致肝损伤，并伴有早期急性-慢性肝功能衰竭。但在纠正肝功能衰竭、有效控制HBV复制和甲亢后，每日口服恩替卡韦和一次性口服¹³¹I均不能控制升高的转氨酶和胆红素水平。患者于入院第43天行肝活检，肝细胞膜表面有HBsAg表达，具有典型的AIH组织病理学特征。他最终被诊断为GD重叠慢性乙型肝炎、MMI诱导的肝损伤和AIH。经3个月糖皮质激素治疗和持续恩替卡韦治疗后，升高的转氨酶和胆红素完全恢复正常，随访6个月未见复发，提示该患者的AIH不同于经典的AIH或GD相关的AIH。

图1住院期间实验室检查结果。丙氨酸氨基转移酶，总胆红素，游离三碘甲状腺原氨酸，乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸，ETV恩替卡韦，熊去氧胆酸，葡萄糖，DPMAS双血浆分子吸附系统，PE，血浆交换

图2 住院期间实验室检查结果。Masson三色和网状纤维染色显示部分相邻的汇管区相连，分隔周围肝实质和轻度间质纤维化；b HE染色显示汇管区有中度淋巴浆细胞浸润，明显的肝炎和肝细胞花环(箭头)，肝细胞内胆色素颗粒和胆汁毛细血管内形成胆小管内的胆栓性病变；b HE染色显示汇管区有中度淋巴浆细胞浸润，肝细胞内有明显的交界性肝炎和肝细胞花环(箭头)，肝细胞内有胆色素颗粒，毛细血管内有胆栓形成。

表1使用简化评分系统的自身免疫性肝炎评分

表2 GD与AIH的区别

结论：GD合并AIH是一个复杂而困难的课题。需要澄清的是，MMI或HBV是否可以作为该患者AIH的触发因素。

原文出处：Zheng M,  Cui S,  Zhang W,et al.Graves' disease overlapping with chronic hepatitis B and methimazole-induced liver injury and autoimmune hepatitis: a case report.BMC Gastroenterol 2022 Feb 10;22(1)