现阶段，与轻度肌钙蛋白升高相关的急性胸痛或心绞痛等症状仍然是一个诊断难题，特别是在急性冠状动脉综合征的低至中度风险的患者中尤为明显。在先前的大型多中心试验中，与标准护理相比，急性胸痛参与者的急性冠状动脉综合征的测试前的较低风险在冠状动脉CT血管造影中与更高的冠状动脉疾病（CAD）检测率、更短的住院时间和更高的出院率有关。使用三重排除（TRO）CT方案，可以同时排除急性主动脉综合征、肺栓塞和CAD。然而，TRO CT研究不能识别急性心肌损伤的非血管性原因。

在过去的几年里，技术的发展对心脏CT的能力产生了积极的影响，从一个纯粹的血管造影工具变成了一个完整的诊断模式，能够检测室壁运动异常、描述心肌的特征、识别心肌瘢痕或坏死以及量化心肌细胞外容积分数。根据心脏MRI文献，所有这些特征都被认为是鉴别诊断急性心肌梗死、心肌炎和其他原因的急性心肌损伤的基石。

目前据我们所知，在肌钙蛋白阳性的急性胸痛综合征患者中，基于CT的心肌表征的诊断率仍有待进一步的研究。近日，发表在Radiology杂志的一项研究探讨了包括TRO CT扫描和晚期对比剂增强（LCE）CT扫描的综合CT方案对肌钙蛋白阳性急性胸痛患者的诊断价值，为该类患者的早期诊断及治疗提供了保障。

本项前瞻性研究连续招募了2018年6月至2020年9月期间接受TRO CT的肌钙蛋白阳性急性胸痛或心绞痛等同于临床评估（症状、标志物、心电图和超声心动图）后诊断不确定的患者。进行TRO CT检查以评估是否存在阻塞性CAD（狭窄度≥50%）、急性主动脉综合征和肺栓塞。如果TRO CT扫描的结果是阴性的，则在10分钟后进行LCE CT扫描，以评估瘢痕的存在和模式，并量化心肌细胞外体积的分数。基于CT的诊断与参考标准方法的诊断进行了比较，包括有创冠状动脉造影、心脏MRI和心内膜活检。

共有84名患者（中位年龄，69岁[四分位数范围，50-77岁]；45名男性）参加了研究。TRO CT帮助识别了35名患者（42%）的阻塞性CAD，1名（1.2%）的急性主动脉综合征，以及6名（7.1%）的肺栓塞。其余42名参与者进行了LCE CT扫描。使用LCE CT得出的诊断如下：心肌炎（42名参与者中的22名[52%]）、章鱼壶心肌病（42名中的4名[10%]）、淀粉样变（42名中的3名[7.1%]）、非梗阻性冠状动脉心肌梗死（42名中的3名[7.1%]）、扩张型心肌病（42名中的2名[4.8%]）以及阴性或不确定性结果（42名中的8名[19%]）。加入LCE CT后，TRO CT的诊断率从84名患者中的42名（50% [95% CI: 38.9, 61.1]）提高到84名中的76名（90% [95% CI: 82.1, 95.8]）（P < .001）。

图 饼状图显示(A)使用三重排除(TRO)CT获得的诊断，(B)在TRO CT阴性结果的参与者中使用基于CT的组织特征获得的诊断，以及(C)在整个研究样本中使用TRO CT和晚期对比增强(LCE)CT协议获得的诊断。AAS=急性主动脉综合征，CAD=冠状动脉疾病，DCM=扩张型心肌病，ECV=细胞外容积分数，MINOCA=非梗阻性冠状动脉心肌梗死，PE=肺栓塞。

总之，当肌钙蛋白阳性的急性胸痛患者在经标准的急诊科检查后仍不能确定病因时，晚期对比增强CT扫描的瘢痕成像和细胞外体积分数量化的多参数CT方案可提高TRO CT的诊断率，可实现在一次快速和广泛的检查中探索引起基本症状的心肌损伤的全部缺血和非缺血原因。这种方法可以指导这种临床情况下的患者管理，避免诊断的延误和潜在的漏诊。

原文出处：

Anna Palmisano,Davide Vignale,Marijana Tadic,et al.Myocardial Late Contrast Enhancement CT in Troponin-Positive Acute Chest Pain Syndrome.DOI:10.1148/radiol.211288