前  言

在造血与淋巴组织肿瘤的诊断中，形态学工作者总是冲在第一线。这是因为形态学诊断简便、易行、快速、直观，这是其他任何检查都无法比拟的；不过，这并不意味着它没有缺陷；比如有些病种，仅凭形态学确实无法诊断。我们今天分享的经历就是如此。

案例经过

男，92岁，近20天前无明显诱因下出现发热，体温最高39.5C，发热前畏寒、寒战，服退热药能降至正常；咳嗽，为阵发性连声咳，咳少量黄脓痰，痰不易咳出。伴胸闷、气喘；CT：两肺间质性改变伴感染，心影增大，双侧胸腔积液，纵膈多发肿大淋巴结。予抗感染及对症支持治疗，发热有好转，但仍咳嗽、气喘；

实验室检查：白细胞2.94×10^9/L，血红蛋白110g/L，血小板99×10^9/L，由于三系减低，遂行骨髓穿刺检查，骨髓涂片细胞如下：

可见一类分类不明细胞，该类细胞胞体大小不一，外形不规则，胞浆少至中等，蓝色，边缘不整齐，核形不规则，核染色质较细致，部分细胞可见核仁。另外，这些异常细胞的POX染色均为阴性（100%阴性）。

成熟T淋巴瘤细胞的共性形态学特点：常为高核质比例、不规则核形、轻至中度的嗜碱性胞质和一般无颗粒，也被笼统称为异常T细胞。自然杀伤细胞（NK细胞）与T细胞关系密切，故常合称为T/NK细胞，成熟NK细胞肿瘤的形态学特点常为胞核增大和不规则形状（如拖尾），染色质疏松和明显核仁，有丰富的浅嗜碱性胞质，以及粗细不一的嗜天青颗粒；基本上都具有细胞异形性和胞质颗粒。

再看该患者骨髓细胞形态，是不是很像肿瘤性T/NK细胞的形态呢？并且该患者还有纵膈多发肿大淋巴结，目标似乎指向淋巴瘤细胞白血病。不过，我们报告的结论比较谨慎：“分类不明细胞约占25%，建议骨髓活检，免疫分型，染色体及分子生物学检查”；而在与临床医师的口头沟通时，我们则指出“可能是淋巴瘤细胞白血病，T/NK不除外”，然而，免疫分型的结果让我们大吃一惊：

 

 

淋巴细胞各群未发现异常，可见一群异常细胞，考虑为原始细胞。

加做急性白血病免疫分型，结果如下：

 

 

免疫分型提示：符合急性髓系白血病表型

染色体核型：

 

 

染色体结果提示：易见多倍体核型。

 

 

根据FAB分型，该患者可诊断为M0；而根据2016WHO分型，该患者则可诊断为：AML伴RUNX1突变

文献复习

一、急性髓系白血病微分化型（M0）

急性白血病的FAB分型最早发布于1976年，当时急性髓系白血病有6个亚型（M1~M6）；1985年进行了第一次更新，加入了急性巨核细胞白血病（M7）；1991年进行了第二次也是最后一次更新，加入了急性髓系白血病微分化型（M0）。FAB协作组明确指出，M0无法根据形态学诊断，其主要特点为：

骨髓中原始细胞≥30%(NEC)，形态为胞质大多透亮或中度嗜碱，无嗜天青颗粒及Auer小体，核仁明显，类似ALL-L2型。

细胞化学：过氧化物酶及苏丹黑B染色<3%；

免疫表型：髓系标志CD33及/或CD13可阳性，淋系抗原阴性，但可有CD7+、TdT

电镜：髓过氧化物酶(MPO)阳性。

WHO基本延续了FAB的分型，将其纳入急性髓系白血病非特指型（AML,NOS），但原始细胞比例改为≥20%（ANC），且需要排除其他类型的AML：

该流程图来自公众号“血液病综合诊断学术交流”

二、AML伴RUNX1突变

约占AML的4-16％，多见于老年人，形态上多符合急性髓系白血病-非特指，15-65％病例类似AML伴微分化，部分病例表现为AML伴成熟，AML伴单核或粒单核的分化特征。

免疫表型：原始细胞通常表达CD13，CD34和HLA-DR，不同程度表达CD33，MPO和单核抗原。

细胞遗传学：大多数RUNX1突变为单等位基因突变，可以合并核型异常，最常见的是+8和+13。也可合并其他基因突变如ASXL1，FLT3-ITD等，提示预后不良。

鉴别诊断主要是急性髓系白血病-非特指型及AML伴RUNX1胚系突变。前者可通过分子遗传学鉴别，而后者则有家族史，表现为从小血小板功能障碍，可通过分子生物学检测遗传单等位突变基因的存在。

案例分析

一、本例的FAB分型是什么呢？

细胞化学：按照FAB分型的要求，AML-M0的POX为阴性或＜1%，AML-M1需要POX＞3%才可诊断。

免疫表型：如下图

根据细胞化学和免疫表型，本例的FAB分型应该是AML-M0。

二、根据2016WHO分型，该患者存在RUNX1突变，且没有其他重现性遗传学异常，所以诊断为AML伴RUNX1突变（而AML-M0确实是该病种最常见的类型）；另外该患者还伴有ASXL1，IDH2，TET2，FLT3等突变，均提示预后差。

心得体会

正如江苏省人民医院张建富主任所说，细胞形态千变万化，只有你想不到/不敢想的，没有它不敢变的。细胞形态学诊断的急性淋巴细胞白血病（甚至淋巴瘤骨髓侵犯/白血病），通过免疫分型检查最终诊断为AML者并不罕见。形态学工作者切不可“想当然”下定论，尤其是MPO、PAS均为阴性的患者，综合MICM分型很重要。

对细胞的辨识力需要长时间来锤炼，也正如江苏省人民医院张建富主任所说，当细胞形态学诊断与免疫分型报告出现差异时，我们应再次复检细胞形态，以增强细胞形态的把控能力。回顾该患者，再看细胞形态时发现核染色质偏细致，而淋巴瘤细胞染色质相对粗糙，两者还是有区别。

对于形态不典型的急性白血病，骨髓可报告为：急性白血病，类型待定，建议MICM分型，并且要及时与临床沟通，尽快完善ICM检查。

参考文献

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[2]Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT, et al. Proposed revised criteria for theclassification of acute myeloid leukemia. Ann Intern Med 103 :620–629

[3]Bennett J M,Catovsky D,Daniel M T et al. Criteria for the diagnosisof acute leukemia of megakaryocyte lineage (M7)：Areport of the French-American-British Cooperative Group. Ann. Intern.Med, 1985, 103: 460-2.

[4]Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT, et al. Proposals for therecognition of minimally differentiated acute myeloid leukemia(AML-M0) . Br J Haematol 78:325–329

[5]WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues/ edited by Steven H. Swerdlow, Elias Campo,Nancy Lee Harris, ElaineS. Jaffe, Stefano A. Pileri, Harald Stein, Jurgen Thiele. - Revised4th edition. IARC：Lyon2017

[6]卢兴国，叶向军，徐根波.骨髓细胞与组织病理诊断学[M].北京:人民卫生出版社，2020

[7]高海燕，刘亚波，吕成芳，陈雪艳.血液病临床检验诊断[M].北京：中国医药科技出版社，2021.3