病史

男性，62岁，劳力性胸痛1年余，加重1天。

患者1年前活动后出现胸痛，位于胸骨下段，呈闷胀不适，每次持续时间2分钟，休息后可自行缓解。1天前，程度较前加重，持续时间约10分钟左右，休息后缓解，门诊以“冠心病”收入。

既往史：2010年1月发作脑梗死，行右侧颈内动脉支架植入术；有长期大量吸烟史。否认高血压病、高脂血症、糖尿病病史。

体格检查：BP 140/80mmHg，双肺未闻及干湿性啰音，心界无扩大，心率60次/分，心音稍低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

患者出现烦躁、胸闷、大汗，伴有恶心、呕吐，怎么抢救？

• 覆膜支架植入？（手头上没有）

• 球囊压迫？

• 心包穿刺引流？

ICU

• 严密监测生命体征；

• 持续心包引流，每天复查心包彩超；

• 每日复查心电图、血象、电解质、肌钙蛋白、肾功能；

• 术后常规使用单硝酸异山梨酯缓释片60mg/d，阿托伐他汀钙片20mg/d，盐酸曲美他嗪片60mg/d，据心率加用酒石酸美托洛尔片；

• 使用三代头孢和左氧氟沙星抗感染。

我们的考虑

• 第一次支架植入时，因手术意外，术后双联抗血小板治疗未能严格实施；

• 再发心梗后，导丝不能通过覆膜支架到达冠脉远段，考虑管腔内存在问题，不搭桥，还有心梗的可能。

 

我们的选择：建议患者行冠脉搭桥！

冠状动脉穿孔——“导管室的梦魇”

• 冠状动脉穿孔是PCI最严重的并发症之一，也是PCI导致死亡的主要原因之一；

• 国外研究显示，在带膜支架问世以前，其死亡、心脏压塞、心肌梗死与急诊手术率分别为10%、31%、34%和39%；

• 国外研究发现，在单纯球囊成形术时代，冠状动脉穿孔的发生率为0.1%-0.4%。在新器械（支架、旋切、旋磨等）时代，其发生率可达0.5%-3.0%；

• 近年来，随着慢性闭塞病变介入技术的进展和药物洗脱支架的广泛应用，其发生率还有增高的趋势。

冠状动脉穿孔

• 研究显示，冠状动脉穿孔多发生于高龄、糖尿病患者，是否存在性别差异尚无定论；

• 在发生冠状动脉穿孔的病变中，B2与C型病变占70%-95%，多为钙化病变、偏心病变、CTO病变、分叉病变和严重扭曲病变。

冠状动脉穿孔的处理

依分型、部位等而异

 

• Ⅰ型穿孔通过延时球囊扩张、逆转抗血栓治疗等往往能得到成功处理；

• 经保守处理失败的Ⅱ型和田型冠脉穿孔，可采用PTFE带膜支架封堵。若无法得到带膜支架，可考虑自制血管移植物支架。对于支配较少存活心肌或直径较小的小血管或远段血管、接近完全闭塞病变的血管或无外科手术条件时，也可以考虑采用栓塞疗法；

• 外科急诊手术适于穿孔较大并伴有严重心肌缺血、血流动力学紊乱或经非手术治疗后仍持续出血的患者。个别研究显示，冠脉穿孔后行急诊CABG围术期死亡率可高达20%以上。

本例的经验和教训

• 一天的手术不要安排太多，切忌不要疲劳操作。看台的人注意力要高度集中；

• 球囊扩张后尽可能造影；

• 一旦发生穿孔，心包穿刺引流解除压迫非常重要；

• 覆膜支架是抢救手段之一，能够争取时间和机会抢救生命。实在没有合适备用可临时制作；

• 自制覆膜支架时尽可能两头都绑扎固定，只固定一头有脱落的风险。若有可吸收缝线，可能更好；

• 覆膜支架放入效果不可靠，有发生心肌梗死的风险。这种病人应尽早行冠脉搭桥治疗。