阿司匹林是一种简单又古老的抗栓药物，广泛用于动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的一级和二级预防。尽管阿司匹林是有百年历史的好药，不过，再好的药，吃对了才能防病，吃错了只会“致命”！那么，使用阿司匹林应注意哪些问题？

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问题1：哪些人需要考虑低剂量阿司匹林（75~100 mg/d）进行 ASCVD一级预防？

长期以来，每日摄入少量阿司匹林，被视作预防心脏病再次发作、中风或其他心血管疾病的有效方法。然而，在一级预防中仍争议较大。国外新近发表的相关研究显示，阿司匹林用于ASCVD一级预防的获益较小而出血风险较高，推荐级别进一步降低。

2020年《中国心血管病一级预防指南》推荐：具有 ASCVD 高危且合并至少 1 项风险增强因素，但无高出血风险的 40~70 岁的患者，可考虑应用低剂量阿司匹林进行ASCVD一级预防。

ASCVD风险评估主要危险因素包括：1）高血压；2）糖尿病；3）血脂异常；4）吸烟；5）早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄 <50 岁）；6）肥胖；7）冠状动脉钙化评分≥ 100或非阻塞性冠状动脉狭窄（<50%）。

问题2：哪些人不推荐使用阿司匹林进行 ASCVD一级预防？

2020年《中国心血管病一级预防指南》指出，对以下人群不推荐阿司匹林进行 ASCVD一级预防：

1、年龄 >70 岁或 <40 岁的人群：目前证据尚不足以做出一级预防推荐，需要个体化评估。

2、ASCVD中低危患者，不推荐采用低剂量阿司匹林进行ASCVD一级预防。

3、高出血风险的人群：正在使用增加出血风险的其他药物，包括抗血小板药物、抗凝药物、 糖皮质激素、非甾体抗炎药物，胃肠道出血、消化道溃疡或其他部位出血病史，年龄 >70 岁，血小板减少，凝血功能障碍，严重肝病，慢性肾病 4~5 期，未 根除的幽门螺杆菌感染，未控制的高血压等。

4、经评估出血风险大于血栓风险的患者。

阿司匹林一级预防人群筛查的简明流程图

问题3：阿司匹林推荐剂量是多少？

阿司匹林的主要作用机制是通过不可逆地抑制环氧合酶 1 的活性和血栓烷 A2依赖性血小板凝集，降低血栓形成风险，但其可增加出血风险，尤其是胃肠道出血。

因阿司匹林一级预防利弊之间的总体差异较小，一般推荐阿司匹林剂 量≤100 mg/d。研究显示，在ASCVD 风险获益中，低剂量阿司匹林与高剂量阿司匹林一致，但使用高剂量的阿司匹林出血风险较高。

同时，不同体重的人群使用标准剂量的阿司匹林风险获益比不同，需要进一步证实。总体上，75～100mg/d的阿司匹林剂量用于ASCVD 长期预防符合“疗效最大，毒性最小”的原则。

问题4：阿司匹林有哪些不良反应？

1、消化道损伤：阿司匹林最常见的不良反应为消化道损伤。消化道损伤的常见病变包括消化道黏膜糜烂、溃疡、危及生命的消化道出血及穿孔，以及较少见的肠狭窄等。临床表现为恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻、呕血、黑便等。 服药后12个月内为消化道损伤的多发阶段，３个月时达高峰，应注意监测。

2、出血：阿司匹林增加出血风险，包括手术期间出血、 血肿、鼻衄、泌尿生殖道出血、牙龈出血、皮肤黏膜出血，罕见的有消化道出血、脑出血（血压控制不良的高血压患者或与抗凝药物、NSAIDs、糖皮质激素等合用时）。

3、过敏反应：阿司匹林最常见的过敏为皮肤过敏，表现为皮疹、 瘙痒等。 此外可能导致支气管痉挛引起剧烈哮喘发作，多在用药数分钟或数小时后出现，表现为服药后先出现鼻部卡他症状，继之出现哮喘，同时伴有黏膜充血、大汗淋漓、端坐呼吸、烦躁不安，称为阿司匹林哮喘，多为重症。

4、水杨酸反应：长期大量服用阿司匹林，每天服用超过3g，可发生头痛、眩晕、耳鸣、视听力减退、嗜睡、出汗等反应，称为水杨酸反应，多见于风湿病的治疗，严重者有精神紊乱、酸碱失衡等。

5、雷耶综合征：是由脏器脂肪浸润所引起的以脑水肿和肝功能障碍为特征的一组症候群，又称脑病合并内脏脂肪变性综合征，多与病毒感染有关，16岁以下少年儿童在感染流感或水痘病毒时服用阿司匹林极易导 致雷耶综合征的发生。

6、致畸：妊娠期服用阿司匹林可能导致畸胎。动物实验表明，妊娠前3个月应用可致畸胎，如脊椎裂、头颅裂、面部裂、腿部畸形及中枢神经系统、内脏和骨骼的发育不全等。

问题5：阿司匹林导致的消化道损伤怎么处理？

1、识别消化道损伤的高危人群：与消化道出血相关的危险因素，包括65岁以上的老年人；有消化道出血、溃疡病史；有消化不良或有胃食管反流症状；联用华法林等抗凝药物的患者；合用非甾体消炎药或糖皮质激素的患者；存在幽门螺杆菌（Hp）感染、吸烟、饮酒等危险因素者。

2、合理联用抗血栓药物：对于出血高危人群尽量避免联合抗血栓治疗。 如需进行PCI应尽量选择BMS，以减少DAPT的时间。 长期联合应用口服抗凝药物及抗血小板药物时，应将药物剂量调整至最低有效剂量。

3、筛查与根除Hp：Hp感染是消化道出血的独立危险因素，根除Hp可降低溃疡和出血的复发。

4、随访与监测：患者需要注意监测和观察消化道不适和出血，尤其在用药最初12个月内，重点是有高危因素的患者。 需要注意有无黑便或不明原因贫血。 对所有长期接受抗血小板药物治疗的患者进行指导，监测粪便颜色， 及时发现柏油样便，每1～3个月定期检查粪便潜血及血常规。

5、预防消化道出血的药物：PPI是预防阿司匹林相关消化道损伤首选的药物，疗效优于H2受体拮抗剂。 当患者对PPI有不良反应时，可考虑使用H2受体拮抗剂。对消化道出血高危患者，可以在抗血小板药物治疗的前6个月联合使用PPI，6个月后改为H2RA或间断服用。

问题6：阿司匹林有哪些剂型？

阿司匹林有三种常用剂型：肠溶片，肠溶缓释剂型和普通片。肠溶片和缓释剂饭前吃，普通片在饭后吃。肠溶片和缓释剂的阿司匹林外面包了一层膜。饭前吃，膜到了肠道才会被分解，药物才能吸收。如果饭后吃，会延迟药物到达肠道的时间，进而在胃里吸收，伤害胃黏膜，造成胃损害。

值得注意的是，肠溶片和缓释剂的阿司匹林必须整片吞服，不能掰开也不能嚼碎。但是如果脑梗急性发作，阿司匹林肠溶片第一次要嚼碎吃，半小时内起效。

综上，目前尚不能认定阿司匹林没有一级预防价值。阿司匹林在应用于 ASCVD 一级预防时必须十分谨慎，需要个体化评估，以决定是否需要预防性使用阿司匹林。

参考资料

1.中华医学会心血管病学分会, 中国康复医学会心脏预防与康复专业委员会, 中国老年学和老年医学会心脏专业委员会,等. 中国心血管病一级预防指南[J]. 中华心血管病杂志, 2020, 48(12):1000-1038.

2.2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识写作组. 2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识. 中华心血管病杂志(网络版). 2019; 2:e1-e5(2019-08-19).

3.中华医学会老年医学分会　枟中华内科杂志枠编辑委员会　枟中华老年医学杂志枠编辑委员会.阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病中的临床应用： 中国专家共识（2016）.中华内科杂志.2017年1月第56卷第1期