胸腔积液（Pleural Effusion, PE），简称胸水，是胸膜腔内异常积聚的液体。PE是呼吸科常见疾病，约占我国住院患者的0.2%～0.5%，而美国每年约150万患者因PE住院。据统计有60多种病因可导致PE，包括肿瘤、感染和多系统性疾病等。它的产生可来源于肺、胸膜，也可继发于全身各个系统病变，如心脏、纵隔、食管、肝脏、肾脏、全身结缔组织病、血液系统疾病等。明确病因对选择治疗方案、评价治疗效果至关重要。因此，胸腔积液病因和诊断分析在临床中占重要地位。

 

一、渗出液和漏出液

 

根据胸腔积液性质可分为两大类，即渗出液和漏出液，目前国际仍采用Light标准进行鉴别，即测定胸腔积液蛋白和乳酸脱氢酶（LDH）含量、血清 LDH 含量。

 

①胸水蛋白含量/血清蛋白＞0.5；

 

②胸水LDH含量/血清LDH＞0.6；

 

③胸水LDH＞血清LDH正常上限的2/3。

 

满足以上标准的1个或以上为渗出液，否则为漏出液。

 

漏出性PE多见于心功能不全，肝硬化，肾病综合症等。

 

渗出性PE以结核性和恶性肿瘤产生的恶性PE多见，每年有10万多新增结核性PE病例。PE病理检查中发现癌细胞称为恶性胸腔积液或癌性胸水，在积液没有发现癌细胞的情况下可称为副肿瘤性积液。

 

二、良、恶性胸腔积液

 

按疾病类型，可分为良性胸腔积液（BPE）和恶性胸腔积液（MPE）。

 

1.BPE，主要有结核性胸膜炎、充血性心力衰竭、类炎性胸腔积液（肺炎、肺脓肿、支气管扩张感染引起的胸腔积液）、低蛋白血症、肾病综合征、肝硬化、肺栓塞、系统性红斑狼疮等；其中，结核性胸膜炎是BPE的主要病因。

 

2.MPE，是肿瘤直接侵袭胸腔或诱发炎症导致，最常继发于原发性肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、恶性血液系统肿瘤、胃肠道肿瘤、妇科恶性肿瘤、间皮瘤等；原发性肺癌与乳腺癌是引起MPE的主要病因，约占一半以上。MPE诊断后中位生存期约3～12个月。

 

三、鉴别诊断

 

鉴别胸腔积液的良恶性，对治疗方案选择及预后评估具有重要意义。然而，根据患者病史、临床征象较难明确诊断，需通过多种辅助检查，如胸水常规、生化、酶学检查、肿瘤标志物、细胞学、影像学检查、内科胸腔镜等检查手段。胸腔穿刺术是抽取胸水进行细胞学、常规生化等多项检查的重要措施，通常是恶性胸腔积液诊断和治疗的第一步。

 

1. 胸水常规和生化检查

 

胸水常规包括量、颜色、透明度、凝块、比重、有核细胞记数、单核细胞计数、糖类、抗原、蛋白、PH值、氯离子、葡萄糖等，是协助诊断胸腔积液的最广泛应用手段。

 

2. 胸腔积液酶学检查

 

胸腔积液酶学检查对鉴别渗出液与漏出液起到重要作用，包括乳酸脱氢酶（LDH），腺苷脱氨酶（ADA），端粒酶及端粒酶逆转入酶（hTERT），溶菌酶（LZM），基质金属蛋白酶（MMP-9）及黏附斑激酶（FAK）。

 

3. 细胞因子及肿瘤标志物检测

 

细胞因子，如γ-干扰素（IFN-γ）、CC趋化因子(CCL)22、IL-1、IL-2、IL-6、肿瘤坏死因子（TNF）、β2微球蛋白聚合酶链反应与结核抗体检测，DNA倍体分析、凋亡抑制基因、胸水内皮素、染色体检查、可溶性协同刺激分子B7-H4(s B7-H4)对鉴别良恶性肿瘤有一定的价值。

 

胸腔积液及血清肿瘤标志物对鉴别良恶性胸腔积液有重要作用，包括癌胚抗原(CEA)、糖类抗原125(CA125)、细胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)、糖链抗原50(CA50 )、神经元特异性烯醇化酶(NSE)。

 

4.细胞学检查

 

在胸水中找到癌细胞或得到病理学诊断是恶性胸水的金标准。只有当肿瘤侵犯胸膜或直接暴露于胸水中才会有脱落癌细胞，如果是肿瘤引起的低蛋白血症、淋巴管阻塞、肺不张等间接原因引起的胸水则找不到癌细胞。

 

5.影像学检查

 

影像学检查对确定胸腔积液量及位置有着巨大优势，包括B超、胸部X线、胸部CT/增强CT、MRI及CT/PET-CT。

 

6.胸腔镜检查

 

当渗出性胸腔积液在行胸腔积液穿刺及其它常规检查后仍不能明确诊断，且临床上不能排除恶性胸腔积液时，可行胸腔镜检查。内科胸腔镜是诊断不明原因胸腔积液的一种安全、有效的方法。一项研究报道 868 例不明原因胸腔积液通过内科胸腔镜的总体诊断率为92.6%，最常见的是恶性肿瘤（41.1%），其次是结核性胸腔积液（40%）、细菌感染（8.4%）、乳糜胸（1.4%）。

 

总之，对胸腔积液尽早做出正确诊断是临床医生最为关心和重视的问题，并及时予以精确有效的综合治疗，进而延长患者生命、提高患者生活质量。

 

参考文献

[1] Jason Akulian, David Eeller-kopman. The past, currentand future of diagnosis and managent of pleural disease[J]. Journal of thoracicDisease,2015,139(9):1439-1438.

[2] Erika P，Kristina NW，Christopher AH，et al． Management of malignant pleural effusion:challenges and solutions[J]. Cancer Manag Res, 2017,9: 229-241．

[3] Labib GD，David EO. Advances in the management of malignantpleural effusion[J]. Curr Opin Pulm Med, 2017,23( 4) : 317-322.

[4] 伍燕兵, 杜莹, 逯勇,等. 胸腔积液病因分析[J]. 中国呼吸与危重监护杂志,2017(05):72-76.

[5] Spector M, Pollak JS. Management of malignantpleural effusions[J]. Semin Respir Crit Care Med,2008,29 (4):405-413.

[6] Wang XJ, Yang Y, Wang Z, et al. Efficacy andsafety of diagnostic thoracoscopy

in undiagnosed pleural effusions. Respiration2015;90:251-5.