在过去的几十年中，在认识急性冠状动脉综合征和心源性猝死的机制方面已经有了巨大的认识转变。近期JACC对此进行了盘点，并提出三个传统观点和三个新概念。


传统观点一：心肌缺血是患者预后的独立预测指标，也是重要的干预目标
急性冠状动脉事件的风险并非由心肌缺血引起，而是由潜在的冠状动脉粥样硬化疾病引发。
在过去的几十年中，这一观点得到了不同证据的支持：
1、许多临床研究表明，通过经皮冠状动脉介入治疗（PCI）可以减轻心肌缺血，但未能减少心肌梗死或心脏死亡。
2、冠状动脉粥样硬化的负荷与死亡风险的关系几乎呈线性关系，而狭窄程度较重，影响了血流动力学时，却没有显著增加死亡风险。
3、即使没有可诱发的心肌缺血，只要有冠状动脉粥样硬化，发生不良事件的风险就很高。
4、无冠状动脉粥样硬化疾病的患者，无论是否存在心肌缺血，其心肌梗死和心源性死亡的风险均较低。而能够诱发出缺血的心绞痛，住院率会增加，而死亡或心肌梗死没有增加。
尸检研究发现，死于心源性猝死的大多数罪犯病变的管腔狭窄仅40%~69%，这不太可能引起心肌缺血。
综上所述，冠状动脉粥样硬化疾病的严重程度和范围，而非心肌缺血，才是引发急性心肌梗死和冠状动脉死亡的基础。
传统观点二：对于稳定性冠心病患者，严重冠状动脉狭窄是治疗目标
应用冠状动脉介入治疗或支架置入解除冠状动脉狭窄，并未降低稳定冠心病患者的死亡或心肌梗死风险降低。随机临床试验让更多患者使用双重抗血小板药物后，PCI患者的获益缺乏甚至更加明显。
而搭桥治疗与介入相比，可改善患者预后，是介入治疗仅解决局灶性狭窄，而不解决冠状动脉其他部位的动脉粥样硬化病变。
传统观点三：检测和治疗“易损斑块”可以预防急性冠脉事件
这种观点被证明是有缺陷的，因为其基于的前提是，某个动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，将会触发急性冠状动脉事件。
事实是，大多数斑块破裂发生时都没有相关的症状或事件。
在因非心脏原因（例如外伤或自杀）死亡的无临床心脏病的患者中，有13%~31%的患者有冠状动脉粥样硬化斑块破裂的证据。
在超过50%的管腔狭窄的病变中，至少有70%先前有无症状斑块破裂。
而且，斑块破裂和愈合是斑块生长的主要机制，许多病变在严重狭窄之前经历了2至3次或更多次破裂。
显然，斑块破裂是一种常见现象，很少会导致急性冠脉事件。
新概念一：冠状动脉粥样硬化斑块负荷是稳定性冠心病的主要预后指标
认识到冠状动脉存在未造成严重狭窄的动脉粥样硬化病变，有发生急性冠脉事件的风险，并且是可干预的重要阶段，这是近些年的一项重大进展。
冠状动脉影像学研究表明，存在广泛的未造成严重狭窄的动脉粥样硬化病变，可能与已经严重狭窄的冠脉病变一样，与心肌梗死和心脏死亡风险有关。
冠心病不应当视为一个疾病，而可能是一种疾病谱，其风险范围从非常低到非常高，主要取决于动脉粥样硬化疾病的程度。
尽管完全量化冠状动脉粥样硬化负荷在概念上很有道理，但鉴于目前可用的管理方案很少，尚不清楚它是否优于传统的根据冠脉是否有严重狭窄进行干预的策略，这有待于进一步研究。
新概念二：冠状动脉粥样硬化疾病活动度是结局预测和重要的干预目标
斑块破裂和愈合是动脉粥样硬化疾病自然史的一部分，并且是管腔狭窄进展的主要决定因素。与稳定的动脉粥样硬化相反，疾病进展的患者可能会出现更多的斑块破裂，从而增加了急性冠状动脉事件的风险。
在3,158名疑似冠心病患者平均随访3.9的一项研究中，斑块进展的患者心脏事件危险增加了32倍，而有所谓的“高风险”斑块患者，心脏事件风险没有显著增加。
炎症可能是动脉粥样硬化进展的关键环节，炎症标记物通常与疾病活动和急性冠脉事件风险相关。
有研究显示，抑制全身性炎症可降低动脉粥样硬化疾病的风险。糖尿病和肥胖患者的动脉粥样硬化发展与炎症有关；不良情绪和睡眠不足都与冠心病风险和炎症活动有关。
新概念三：完美风暴——不同的人对动脉粥样硬化病变的反应决定了其结局
与遗传、饮食、环境因素和体育活动有关，动脉粥样硬化通常在青春期出现，并且随着年龄的增长而发展。
在心脏移植供体中使用血管内超声进行的研究表明，年龄在50岁以上的人中有85%的人有冠状动脉粥样硬化病变。
但奇怪的是，在50岁的美国人中，临床冠心病的患病率仅为8％。
这种相对较低的临床表现表明，人对动脉粥样硬化疾病的反应对于确定缺血性事件的风险至关重要。
鉴于动脉粥样硬化的普遍流行以及有斑块破裂的发生而没有相关症状的证据，发生临床血栓形成需要一个环境。年龄、遗传、饮食、昼夜节律变化、环境状况、药物治疗和炎症状况等都可影响血栓形成，
因此，急性冠状动脉事件可被视为“完美风暴”，有些患者可能特别倾向血栓形成，因此更容易发生事件，尤其是糖尿病、高血脂、高血压和肥胖等。
小结：对“易损患者”的综合干预
文章指出，我们应当从关注可诱发的心肌缺血和冠状动脉狭窄，将单一的“易损斑块”作为干预的主要目标，转变为对“易损患者”的综合干预，包括评估动脉粥样硬化疾病的负荷、代谢活动以及身体对斑块破裂的反应，从而更好的降低冠心病风险。
作者认为，医疗保健系统必须调整其保险政策，减少使用成本高昂且通常无效的血运重建治疗。
原始出处：Armin Arbab-Zadeh, Valentin Fuster. From Detecting the Vulnerable Plaque to Managing the Vulnerable Patient. J Am Coll Cardiol, 2019,74(12):1582-1593.