​2009年，WHO和联合国儿童基金会发布了《肺炎预防和控制全球行动计划》（The Global Action Plan for the Prevention and Control of Pneumonia (GAPP)），GAPP的目标是，到2025年消灭可预防的儿童肺炎死亡风险。尽管GAPP为各国政府提供了肺炎控制的有效干预措施，仍有大量儿童死于肺炎。

 

一、认识肺炎及其危害

 

肺炎是中低收入国家儿童住院的最常见原因之一。2010年全球小于5岁儿童中，肺炎发病数约12040万例，12%发展为重症肺炎。死亡约125.68万人，<2岁儿童构成比81%。非重症肺炎和住院治疗的重症肺炎长期严重后遗症风险分别为5.5%和13.6%，最常见的是肺容量降低，0.9%重症肺炎出现支气管扩张。2岁以下儿童发生后遗症的风险高于2～4岁儿童，可能原因与肺发育早期肺实质和细支气管损伤有关。

 

肺炎发病的主要危险因素有免疫功能受损、营养不良、不完全母乳喂养低于6个月、缺锌、空气污染、居住条件拥挤、固体燃料燃烧造成室内空气污染、父母吸烟等。最常见的病原菌是肺炎链球菌（Spn）、b型流感嗜血杆菌（Hib）和呼吸道合胞病毒。2010年全球<5岁儿童肺炎死亡病例中，估计Spn引起411万人（32.7%），Hib引起197万人（15.7%），流感病毒引起137万人（10.9%）。其中，Spn是引起儿童肺炎、脑膜炎、菌血症的主要病原菌，也是中国婴幼儿和老年人发病和死亡的重要病因。同时，Spn对常用抗生素的耐药性在有些国家或地区已成严峻问题。

 

二、肺炎是可预防的

 

接种疫苗可预防的重症肺炎病因包括Spn、流感病毒和Hib。接种疫苗无法预防的重症肺炎其他原因包括金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、结核分枝杆菌及少见的呼吸道病毒，如副流感病毒、腺病毒和冠状病毒等，通常与细菌混合感染有关。

 

 

多个国家已将肺炎球菌结合疫苗（PCV）和Hib疫苗纳入免疫规划。PCV是预防Spn感染的最有效手段。2019年，WHO发布了《婴儿和5岁以下儿童肺炎球菌结合疫苗接种意见书》倡议提高疫苗接种覆盖率，降低1～5岁儿童肺炎发病率。

 

目前已上市的疫苗有肺炎球菌多糖疫苗（PPV）和肺炎球菌多糖结合疫苗（PCV）。

 

PPV是非T细胞依赖性抗原，在＜2岁婴幼儿体内难以产生有效的保护性抗体，且不同人对不同血清型应答高低不一。

 

PCV将Spn荚膜多糖与蛋白质共价结合，转变为T细胞依赖抗原，使婴幼儿在免疫后有良好的抗体应答，并产生记忆应答。已批准上市的 PCV有PCV7、PCV10和PCV13。

 

现有疫苗所包含的血清型覆盖了世界各地大多数致病血清型，其中PCV7覆盖约60%，PCV10覆盖约70%，PCV13覆盖约80%，23价肺炎球菌多糖疫苗（PPV23）覆盖＞85%。

 

三、PPV23免疫原性是否更好？

 

1.PCV7和PCV13

 

临床研究数据表明，全程免疫婴儿接种PCV7预防疫苗血清型侵袭性肺炎球菌性疾病（IPD）的效力为97. 4%。PCV13与PCV7相比，前者降低IPD、社区获得性肺炎（CAP）、急性中耳炎（AOM）、鼻窦炎等疾病发生率和鼻咽部携带率的效果更优。婴幼儿接种PCV后体内产生持久的保护性抗体，一般持续2年以上。

 

成人接种1剂PCV13也具有良好的免疫原性，可诱导疫苗各血清型OPA抗体滴度显著升高，且年轻人群的免疫应答优于年长人群。

 

2. PPV23

 

PPV23在2岁以上人群中的免疫原性良好。＜2岁婴幼儿对大多数血清型Spn荚膜多糖抗体应答很弱。

 

免疫功能正常成人接种PPV23可诱导血清型特异性抗荚膜抗体水平显著增高，对老年人也具有同样的效果。PPV23能诱导65岁以上人群12种疫苗血清型（1、3、4、5、6B、7F、9V、14、18C、19A、19F、23F）的功能性免疫应答。

 

PPV23接种后，可预防IPD的发生，但保护效力在老年人群中随年龄增加而下降。老年人疫苗接种后4～7年的抗体滴度降至疫苗接种前的基线水平，但抗体下降的临床意义尚不清楚。

 

总之，与PPV23相比，在儿童中，PCV可诱导免疫记忆、降低鼻咽部病原携带率、对侵袭性和非侵袭性疾病的效果较好，因此推荐＜5儿童接种 PCV13。同时，多项全球研究的系统综述发现，成年人尤其是老年人和高危人群接种 PPV23，对预防 IPD 具备成本效益。

 

四、疫苗的安全性

 

PCV7、PCV13、PPV23单独接种，与其他疫苗同时接种以及复种的安全性都为良好。常见局部反应为接种部位出现红、硬结/肿胀、触痛和肢体活动受限等。儿童全身反应主要为发热、食欲减退、睡眠紊乱、易激惹等，成年人和老人主要为发热、寒战、肌肉疼痛、疲劳、头痛、关节痛等轻中度反应，多为自限性。

 

将 PCV 纳入全球儿童免疫规划已迫在眉睫。同时，接种疫苗应与其他预防和控制措施相辅相成，如强化6个月纯母乳喂养以及减少室内空气污染和烟草烟雾等。

 

参考文献：

[1]Walker CLF, Rudan I, Liu L, Nair H, Theodoratou E, Bhutta ZA, O'Brien KL, Campbell H, Black RE. Global burden of childhood pneumonia and diarrhoea. Lancet. 2013 Apr 20;381(9875):1405-1416. doi: 10.1016/S0140-6736(13)60222-6. Epub 2013 Apr 12. PMID: 23582727; PMCID: PMC7159282.

[2]Edmond K, Scott S, Korczak V, et al. Long Term Sequelae from Childhood Pneumonia; Systematic Review and Meta-Analysis[J]. PLoS ONE, 2012, 7(2):e31239.

[3]World Health Organization. Pneumococcal vaccines: WHO position paper on their use in community outbreak settings.WER, 2021,96(13):105-110.］

[4]中华预防医学会, 中华预防医学会疫苗与免疫分会. 肺炎球菌性疾病免疫预防专家共识(2020版)[J]. 中华流行病学杂志, 2020, 41(12):1945-1979.

[5]龚震宇摘译, 龚训良审校. 2019年2月世界卫生组织关于5岁以下婴幼儿接种肺炎球菌结合疫苗的意见书[J]. 疾病监测, 2019.