今天，给大家介绍一个《新英格兰医学杂志》发表在2009年的一篇病例报道，一例进展非常迅速的呼吸衰竭、休克和肺部空洞的病例。

 

患者是54岁女性，主诉：咳嗽、进行性呼吸困难一周，意识丧失2小时。

 

现病史：一周前出现咳嗽和进行性呼吸困难，入院当天她的呼吸困难恶化，她打电话给家庭医生，家庭医生建议她去医院做评估，在患者准备收拾东西去医院之时，症状突然恶化导致病人摔倒。患者只能打电话给紧急医疗救助寻求帮助。在急救人员到达患者家中时，患者已经丧失意识，仅有微弱的呼吸，脉搏也摸不到了。急救人员立即给患者采取了心肺复苏以及简易面罩人工加压通气，立即送入急诊室。

 

送入急诊室时查体：血压110/70mmHg,脉搏110次/分，体温38.9度，瞳孔直径3mm对光反应微弱，口腔粘膜干燥，右上肺呼吸音消失，四肢冰冷以及紫绀。

 

心电图示窦性心律，心率120次/分，左室肥大。

 

胸片：右肺弥漫的肺泡渗出影，右上肺有一直径6CM的空洞，右侧少量胸腔积液。左肺有少许小斑片影。

 

 

急诊处理：（1）给予退热药

                （2）气管插管，插管后有大量鲜血从插入的气道内吸出。

 

实验室检查：

 

 

抢救过程：进入抢救室后仅10分钟，患者突发血压下降（70/44mmHg）,立即静脉给予补液（生理盐水、碳酸氢钠，苯肾上腺素升压；头孢曲松+万古霉素+阿奇霉素抗感染。

 

问题1:为什么会突发血压下降？会不会右肺大空洞破裂？

 

检查1:立即再次拍片，发现右侧张力性气胸，导致纵隔结构偏移向左，右肺完全萎缩。左肺病变无变化，所有的导管和静脉管路均在正确的位置上。

 

 

处理1:立即做了个右胸做了闭式引流术，右肺立即复张，纵隔组织回归原位。

 

患者家属得到通知后，赶往医院，这时急诊室医务人员从家属那里进一步了解相关一些病史。

 

既往史： 类风湿关节炎（简称RA）10年，类风湿因子阴性，但抗核抗体阳性（滴度1:40到1:80）。她服用非甾体消炎药，柳氮磺胺吡啶和甲氨蝶呤治疗，症状部分缓解。2年半前患者正服用甲氨蝶呤，但症状仍然复发，出现手足关节肿胀和晨僵，因此甲氨蝶呤的剂量增加。患者出现掉头发和肝功能异常。2h后停用甲氨蝶呤后，给予发阿达木单抗，RA症状得到完全缓解。3个月前曾到风湿科医生就诊，状态良好，没有关节疼痛和晨僵，体格检查也正常。血沉13mm/h，抗环瓜氨酸肽抗体145U/L(参考值<20).。 11年前甲状腺功能亢进，通过放射性碘治疗。 高胆固醇血症和过敏性鼻炎； 2年前因子宫平滑肌瘤行子宫和双侧附件切除术。 个人史：无烟酒嗜好，已离异，无药物过敏史。 用药史：依泽替米贝  降胆固醇血症；                 辛伐他汀      降酯药                  左旋甲状腺素片                  阿达木单抗 40mg 每周一次 皮下注射。 家族史：父母均有高血压，母亲有RA病史和心肌梗死的病史。 接下来讲述一下患者短暂而惊心动魄的救治过程：   患者气管插管状态下意识不清，周围紫绀且无自主运动。股动脉和颈动脉仍有搏动，但是桡动脉搏动消失。血压105/70mmHG,脉搏115次/分，体温38.1度，氧饱和度无法测量。瞳孔直径达到4MM,对光反应后瞳孔缩小到3mm，呼吸音粗糙，四肢发冷，皮肤斑驳。其他检查正常。 患者在留置胸管后，每次吸入500-600ml气体后就有300-400ml的气体漏出胸腔B；抢救用药如下： 生理盐水和去甲肾上腺素 维持收缩压大于90-100mmHg 碳酸钙 血管加压素 抗感染治疗：万古霉素+头孢曲松+克林霉素 患者氧饱和度没有回升，复查胸片显示右侧仍有气胸，右中下叶仍萎陷。   于是原来的胸管夹闭后，在右侧侧胸壁再次置入第二根胸管，但是这样的策略仍然没有奏效，漏气的情况仍然存在。于是急诊科医生将气管插管插入左主支气管，试图阻断右胸管漏气。但是这样的策略依旧没有成功。复查血气显示氧合低，于是将气管插管又重新调整回到气管。纤维气管镜检查显示气道有水肿和炎症，但没有支气管破损。 上图：第二根胸管置入后，右肺虽然复张，但两肺均弥漫渗出影。 在检查过程中，患者再次出现无脉心电活动和低血压，立即展开心肺复苏，并将患者送往外科重症监护室。非常遗憾，在经过积极抢救过程后，患者仍然没有抢救回来，在进急诊室后8小时宣告死亡。 这个病例是死亡病例，重点是分析其死亡原因，大家可以先猜测一下可能的死因。   我们看一下化验结果，患者进入抢救室后就一直处于严重的代谢性酸中毒状态（酸碱度波动在6.88-6.98)，碱剩余-29～-16mmol/L。氧分压在给予纯氧的情况下，仍然从66mmHg降到32mmHg；白细胞总数不高，中性粒细胞比例没有增高，但以杆状核为主。这些似乎说明有严重感染存在。   具体分析请继续关注明天的分析。