肛裂是肛管粘膜皮肤交界处（齿状线）下方的撕裂或溃疡。肛裂会在排便时或者排便后出现疼痛持续。肛裂不易愈合通常与肛门痉挛或高压力有关。各种类型的药物治疗主要用于初发患者，手术是专门针对药物治疗失败的患者，但肛裂手术的一个主要问题是大便失禁的风险。

     肉毒杆菌毒素注射是治疗肛裂的一种另外一种选择。肉毒杆菌毒素可以有效抑制神经末梢释放乙酰胆碱从而达到松弛肌肉的效果，注射治疗慢性肛裂同样有效。将肉毒杆菌毒素注射到肛门括约肌可以帮助放松高渗肛门括约肌，从而改善慢性肛裂的愈合。

     经过肉毒毒素治疗肛裂后复发率为40%~50%。复发患者可以用肉毒杆菌毒素复治，效果良好。肉毒杆菌毒素治疗后暂时性大便失禁的发生率约为7%，内括约肌侧切术后轻度大便失禁的患者比例为30%-45%，肉毒素注射后的大便失禁发生率明显降低。

     据报道，使用肉毒素治疗肛裂的有效率高达 96% 。已经报道了用 20-100 IU BoNTA 在肛裂周围进行单侧、双侧和圆周注射治疗 。在一项 RCT 中，100 名慢性肛裂患者接受了每侧 50 IU abo-BoNTA 双侧注射或肛门内括约肌单侧注射 100 IU abo-BoNTA。 Abo-BoNTA 注射在诱导两组肛裂愈合方面同样有效；然而，单侧组的患者在治疗 12 个月后表现出更好的疼痛改善效果 。

伯克尔等人观察到，与硝酸异山梨酯软膏 (ISDN) 相比，abo-BoNTA 治疗后慢性肛裂有显着改善。接受 Abo-BoNTA 治疗的患者接受单次治疗，在肛门内括约肌处注射 60 IU abo-BoNTA。治疗后 2 个月，abo-BoNTA 组的 27 名患者中有 18 名表现出肛裂完全消退。然而，27% 的 abo-BoNTA 治疗患者和 50% 的 ISDN 治疗患者在治疗后 1 年表现出复发 。在一项回顾性研究中，患者在括约肌间沟或肛门内括约肌的裂隙两侧以 12.5 IU 等份注射了 25 IU BoNTA。治疗后3个月，76.1%的患者有满意的反应；治疗后 5 年，64.8% 的患者仍处于完全缓解状态。在另一项回顾性研究中，158 名慢性肛裂患者接受了 20-40 IU BoNTA 的低剂量治疗或 80-100 IU BoNTA 的高剂量治疗。治疗以 20 IU BoNTA 等分试样单侧、双侧或周向放置在裂隙周围。两组患者在治疗后2个月均表现出改善。

     治疗后静息肛门压力下降，而最大随意压力的治疗不受影响。由于静息肛门压力取决于外括约肌的活动，肉毒杆菌毒素似乎会削弱内括约肌。因此，当低剂量分布在内括约肌中时，肉毒杆菌毒素不会扩散到外括约肌。静息压在治疗后 2 个月趋于升高，表明肌肉减弱趋于随时间消失。慢性肛裂由肛门内括约肌收缩维持，由极度疼痛引发。 肉毒杆菌毒素可能会通过暂时削弱内括约肌来干扰这种恶性循环。括约肌张力增加可能会压缩垂直穿过肌肉纤维的血管，从而减少后肛管的血液供应。如果这是导致肛裂的致病原因，化学去神经支配会对它产生积极影响。由于副作用发生频率低且没有并发症，因此可以使用更高剂量的肉毒杆菌毒素作为首次治疗或再治疗。此外，可以在靠近裂隙的后方进行注射，以削弱直肠下动脉附近的肌肉纤维。肉毒素产生的化学去神经不是永久性的；临床疗效可持续2-3个月。

相关文献来源：  1.Pilkington SA, Bhome R, Welch RE, Ku F, Warden C, Harris S, et al. Bilateral versus unilateral botulinum toxin injections for chronic anal fissure: a randomised trial. Tech Coloproctol. 2018;22(7):545–51.

2.  Berkel AE, Rosman C, Koop R, van Duijvendijk P, van der Palen J, Klaase JM. Isosorbide dinitrate ointment vs botulinum toxin A (dysport) as the primary treatment for chronic anal fissure: a ran-domized multicentre study. Colorectal Dis. 2014;16(10):360–6.

3.  Barbeiro S, Atalaia-Martins C, Marcos P, Goncalves C, Canhoto M, Arroja B, et al. Long-term outcomes of botulinum toxin in the treatment of chronic anal fissure: 5 years of follow-up. United Eur Gastroenterol J. 2017;5(2):293–7.

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