新冠肺炎中的机械通气：当前流行病学解读

全世界正在仔细审查冠状病毒疾病患者(COVID-19)的每个群体和每个结局，尤其是接受机械通气的最危重患者。已经公布的数字遍及各地，其中比如高死亡率正在引起恐慌。这些流行病学研究涉及两个主要问题。首先是何时插管，评估来自世界各地群体的住院患者的插管率和机械通气率。二是报告的接受机械通气患者的死亡率。这两个问题的数据呈现和解释从来都不简单。然而，我们可以通过一些办法来改善这些队列研究的评估。

通气决策

他说：“美国人给他们的病人使用机械通气太早了--当然，他们在哥本哈根是不会接受通气的。他声称，难怪他们活了下来，因为他们一开始就不需要治疗。这不是引用自2020年，而是指1952年的亨利·拉森博士。他和他的团队正在应对压倒性的脊髓灰质炎疫情和患者中高比例的呼吸衰竭，他正在仔细检查来自加利福尼亚州的数据。事实证明，自从70年前重症监护诞生以来，我们现在正在进行的关于早期和晚期使用机械通气以及患者何时需要接受机械通气的辩论一直在进行。

尽职尽责的撰稿人和编辑一直坚持把病人描述为“接受了”机械通气，而不是“需要”机械通气，因为我们从来没有就谁需要机械通气达成完全一致。曾经看似对语义的吹毛求疵现在产生了巨大的反响。我们在新冠肺炎上目前的出版物中看到的是世界各地一直存在的有创机械通气率不同，但这些差异现在变得尤为明显，因为这是一场事关重大的全球数据解读游戏，迫切希望尽可能多地借鉴其他人的经验。在迄今为止对新冠肺炎患者进行的一些大型流行病学研究的样本中，住进ICU的患者的有创机械通气率从中国的一项研究的29.1%到美国的一项研究的89.9%不等，从2.3%的入院患者到33.1%(表1)不等。

表1. COVID-19患者流行病学研究样本中有创机械通气率的比较

缩略语定义：COVID-19 = 冠状病毒病；ICNARC = 重症监护国家稽查和研究中心；NA = 不可用

*排除了116例出院至临终关怀机构或在未接受重症监护或机械通气的情况下死亡的危重患者。

†前24小时内。

‡1,591例入住ICU，但仅1,300例有呼吸支持信息。

这些流行病学报告中包含了许多与病毒本身无关的问题。首先是临床决策，即使在处理“典型”急性呼吸窘迫综合征时，临床决策也总是多种多样。例如，在肺安全性研究（无COVID-19的患者）中，尽管每个人都符合急性呼吸窘迫综合征的入选标准，但15%的患者在入组后的前2天接受了无创通气。在Mehta及其同事进行的一项变异研究中，作者观察了被称为“有力证据”条件的接受无创通气的患者，发现在加利福尼亚州医院中这种方式的使用存在巨大差异，范围从医院最低四分位数的18.6%患者至最高四分位数的42.0%，接受有创机械通气的变异性相似。我们一直未能就呼吸机支持的触发因素达成一致，即使是比COVID-19更为人所知和理解的疾病。

其次是资源的可获得性，这是目前一个令人关切的问题。不同国家的资源可用性始终不同，影响到ICU的入院门槛，对机械通气“需要”的认知，以及持续有创生命支持治疗的持续时间。然而，与资源的变异性有关的，也许是最重要但耗时最少的，往往是由文化规范驱动的对治疗的期望和偏好。这种偏好的差异与资源交织在一起，将是理解不同国家数据的一个巨大因素；例如，2008年，Gray及其同事发表了一项大型随机对照试验，在急性心源性肺水肿患者中比较了无创通气与常规氧疗。该试验的主要结局为“阴性”；两组之间的7天死亡率没有差异。但如果你仔细观察，很明显，在7天内死亡的患者中，最多30%的患者在治疗开始失败时使用了呼吸机。这项研究是在英国完成的，ICU床位比美国少约7倍。作为美国的执业医师，我一直觉得这项试验难以解释；如果患者接受了机械通气，会发生什么？如果不使用这种抢救支持，是否有可能丢失了这个信号？我们不知道。我们也不知道有多少不让病人使用呼吸机的决定是由于病人和家庭对当时呼吸机可用性的偏好。

关于资源、偏好和临床决策的透明度可以帮助读者解释数据。基本信息，如研究的国家或地点以及ICU床位的相对可用性，应尽可能包括在内。例如，当医院只有1%的床位是ICU床位时，护理模式可能会与占医院床位20%的医院不同；以研究的方法提供这样的信息将有助于读者理解数据。同样，有关护理偏好的信息，例如有多少患者不愿接受机械通气(因为年龄、合并症或其他个人偏好)将有助于解释数据，例如，当报告称，死于新冠肺炎的患者中只有20.2%接受了这种干预(12)。此外，临床实践的透明度，如使用有创机械通气的方法也很重要。例如，GoYal和他的同事最近的论文提供了这样的信息：他们使用“早期插管策略”来解释住院患者中机械通气率高(33.1%)的原因(13)；更多关于他们插管阈值的信息将是有帮助的。换句话说，读者的语境化越多，越好。

接受机械通气患者的死亡率

接受COVID-19机械通气的患者的死亡率是多少？在英国，报纸头条新闻最初声称65%接受机械通气的患者濒死，一篇发表在《美国医学会杂志》上的关于纽约患者的论文最初收录了一篇摘要，称机械通气患者的死亡率为88%。但是，使用的分母很重要。在来自英国和纽约的数据中，分母排除了仍在ICU使用呼吸机的患者。在一项来自意大利的研究中，ICU中的患者被纳入分母，为了尽量避免误解报告的存活、死亡和仍在ICU中的患者百分比，Richardson及其同事的数据摘要此后被纠正。我们需要知道每个人的结果，然后才能得出明确的结论。死亡率可能比我们希望的要高，但排除所有仍在接受治疗的人，正是给对流行病学原则了解较少的读者造成困惑。我们需要确保以明确强调仍无明确结局的大量个体的形式呈现不确定性，或者使用假设最佳和最差情况的可能数量范围呈现估计的死亡率；目前，这些范围看起来很宽，因为大量的人仍然在ICU接受治疗（表2）。从这些数据我们可以说，似乎许多接受机械通气的患者可能长期接受机械通气，需要广泛的随访以了解其最终结局。

表2：机械通气ICU患者的报告数据和选定队列的结局，ICU或医院死亡率可能范围考虑了仍接受治疗的患者

缩略语定义：ICNARC = 重症监护国家稽查和研究中心

下限假设每个接受护理的人都存活；上限假设他们都死亡。

*最初24小时内进行机械通气。
†接受高级器官支持；可能包括在前24小时后接受机械通气的患者。

‡所有ICU患者，不仅仅是机械通气患者。

大肆宣扬高死亡率的头条新闻所带来的后果超出了震惊的程度；医生和护士读到这些新闻时可能会觉得他们所做的一切都是徒劳的。当80%或90%的患者可能会放弃治疗时，我会继续治疗。病人和家属可能会惊慌失措；如果你听到你爱的人被转移到重症监护室，适当的担心就会变成恐惧。而且，那些资源较少的国家的人会想，他们是否应该费心购买呼吸机来照顾这些病人。对当前数据的这种曲解没有任何用处。

监管媒体不是科学界的工作。然而，流行病学研究正在由没有科学背景的人以一种罕见的方式进行审查。因此，重要的是，我们提供的数据要尽可能准确，但也要限制读者抓住一个只反映故事部分内容的具体数字的能力。在摘要付印之前，让“非科学读者”阅读摘要或阅读手稿可能比以前更重要；在清晰沟通数据方面比大多数研究人员拥有更多专业知识的编辑必须帮助科学撰稿人确保结果的透明呈现，把所有关注产生头条新闻或宣传的重点放在一边。

对新冠肺炎患者使用有创机械通气的目的是普遍的：拯救生命。我们的目标是降低死亡率，以确保每个人的死亡率都较低，无论年龄、合并症或虚弱程度，并在必要时明智地实施有创通气(图1，黑线)。然而，人类生理的某些方面也是普遍存在的；即使是在最好的时候和最好的情况下，使用呼吸机的80多岁和90多岁的患者或患有严重合并症的患者的死亡率也一直非常高。在2010年的一项流行病学研究中，在美国接受呼吸机的85岁及以上的人中，有50%死于医院(16人)。某些模式将开始在不同国家和文化之间复制，当我们最终将所有这些数据结合起来看平均值，去掉极端时，这些模式将变得最明显。机械通气在不同年龄组和不同合并症或严重虚弱的人群中可能会有不同的益处；我们不太可能通过使用机械通气将所有人的死亡率降低到相同的水平(图1，蓝线)。

图1.使用有创机械通气(IMV)治疗冠状病毒病患者的死亡率(COVID-19)。

红线表示随着年龄或合并症数量和严重程度增加，与COVID-19相关的预期死亡率增加；黑线表示无论患者特征如何，将死亡率降低至相同低发生率的理想能力。蓝线代表IMV可能的不同影响，基线时更年轻和更健康的患者获益更多，年龄更大和基础健康问题更多的患者获益更少。

COVID-19患者实施机械通气的策略并不明确，结局也不明确。我们永远不会完全理解这些来自每个国家的数据是如何或为什么看起来如此不同。然而，认识到护理模式和报告的结局何时超出自己的规范对于最佳使用这些数据进行实时护理至关重要。因此，当我们仔细检查这些报告并提取普遍性并可应用于我们对当地患者的理解和护理时，我们需要认识并报告差异的巨大驱动因素，并警惕数据的呈现，以尽量减少解释的混乱。在重症患者的机械通气研究中，结果的变异性一直存在。COVID-19并不例外，仅仅是这些差异的放大器。

From：Am J Respir Crit Care Med Vol 202, Iss 1, pp 1–21, Jul 1, 2020

翻译：孙会亭-青岛大学附属医院

来源：中国呼吸治疗