适当使用资源是医疗转型努力的方向，开展减少低价值成像的运动，支持基于证据的筛查、成像监测和诊断创新，这可以避免更昂贵、更高风险的不必要护理因素，如紧急干预。霍普金斯医学院的England RW的在 The American Journal of Medicine 发文回顾了未充分利用先进成像技术可改善预后和降低总护理成本的临床情况：腹主动脉瘤检查、心脏监护、冠状动脉疾病诊断和肾脏肿块定性。

腹主动脉瘤监测

美国放射学会和血管外科学会提供了基于动脉瘤大小的监测建议；然而，许多患者没有适当的随访。对64,090份横断面放射学报告进行的回顾性分析发现855个腹主动脉瘤(1.3%)，但0%的报告包含了监测建议。已发表的研究中，缺乏足够的监测与破裂和死亡的风险增加有关。与破裂后的紧急修复相比，选择性修补腹主动脉瘤可以降低死亡率和护理成本。已证实，检测成像对于3.0-5.4厘米的动脉瘤是安全的，动脉瘤破裂风险低于每年0.5%。

可靠的腹主动脉瘤监视成像早就应该进行了，并且可以由放射科医生推动，在成像解释方面纳入最佳实践的标准化建议，并开发自动化机制来促进与提供者和患者的沟通。在全国范围内实施这一绩效改进计划将显著降低动脉瘤破裂、死亡率和成本。

未来：冠状动脉CT血管造影

尽管实践指南建议对大多数患者进行标准的运动平板试验，而不进行成像。国家心血管数据登记处(NCDR)的数据显示，在那些能够锻炼并有可解读的心电图的患者中，只有不到10%的稳定性胸痛患者接受了运动平板试验，而超过80%的患者接受了核负荷试验。同一报告显示，只有不到2%的患者接受了CT冠状动脉造影。

越来越多的证据表明，在稳定性胸痛中使用冠状动脉CT血管造影可以降低成本和下游干预措施，而不会影响患者满意度、发病率或死亡率。2019年2月进行的一项文献搜索确定了13项最近的研究，这些研究考察了冠状动脉CT血管造影诊断和治疗稳定性胸痛患者的临床和经济效果，临床随访时间从6周到5年18-30年不等。冠状动脉CT血管造影被证明对冠状动脉疾病有很高的敏感性和阴性预测价值，与运动负荷试验相比，在稳定性胸痛患者中使用它提供了更好的预后价值，从而改善了医疗管理，改变了经皮冠状动脉介入治疗技术，减少了致命和非致命的心血管事件，减少了急诊科就诊/住院，以及更高的生活质量和18-26年的质量调整后的生活。在多项研究中，接受冠状动脉CT血管造影的稳定性胸痛患者的总体医疗费用较低。医疗管理的改善和入院人数的减少是这些成本节约的主要驱动因素，此外还减少了下游检测。冠状动脉CT血管造影筛查导致更少和更合适的经皮冠状动脉介入治疗。由于平均插管费用约为57500美元，经皮冠状动脉介入治疗增加到85000美元，这种适当筛查的效果是节省费用的主要潜在来源。

目前关于稳定性胸痛患者使用冠状动脉CT血管造影的数据很少，但估计只占所有评估的不到10%。主要障碍包括保险覆盖范围，例如需要事先授权，以及获得高质量的成像实验室。预计美国修订后的实践指南将遵循欧洲心脏病学会的建议，该协会在本设置中将冠状动脉CT血管造影列为I类推荐。对于出现在急诊科(ED)的中低危胸痛患者，冠状动脉CT血管造影同样被证明是一种非常有效的筛查工具。与标准护理相比，冠状动脉CT血管造影显示，ED住院时间缩短了6.2-7.6小时，同时也降低了再住院率32-37。此外，冠状动脉CT血管造影可缩短诊断时间约3.4-7小时，降低成本34%-38%，并指导使用更合适的PCI。与心肌灌注成像相比，冠状动脉CT血管造影减少了辐射暴露(24mSv比29mSv)，有更高的患者满意度。冠状动脉CT血管造影可以降低主要不良心脏事件的发生率，包括心源性死亡和心肌梗死(HR 0.36，p=0.04)。

地平线：^99mTc-SestamibiSPECT在肾脏肿块定性中的应用

近几十年来，腹部横断面成像的使用日益增加，肾肿块的检出率也增加了。偶然发现的实质性肾肿块包括良性、惰性和恶性组织学的谱系。偶发肾实质肿块的治疗决策、算法和初始处理在很大程度上依赖于多期CT或MRI的横断面成像。然而，解剖成像不能可靠、统一地区分侵袭性肾肿瘤(如透明细胞肾癌)、良性肿瘤(如嗜酸细胞瘤)、低恶性潜能的肿瘤(如嗜酸性变异型嫌色细胞)。肾肿块活检的非诊断率高达14%，活检良性并不一定表明是非恶性。由于这些情况，相当大比例的偶发实体肾肿块患者在没有术前病理诊断的情况下接受了部分或全部肾切除术。在接受肾切除术的患者中，包括手术后12个月内的每位患者的医疗费用的中位数估计为26,920美元(恶性肾癌患者)和23,951美元(良性疾病患者)，其中恶性肾癌患者的平均医疗费用为26,920美元，良性疾病患者的平均医疗费用为23,951美元。根据监测、流行病学和最终结果计划(SEER)的数据，美国接受手术切除的直径小于4厘米的良性或低风险肾脏肿块的数量增加了60%。术前对良性和惰性实质性肾肿块的错误分类以及外科过度治疗与增加的非肿瘤性发病率和死亡率相关，是一个重大的经济负担。因此，寻找一种有效的非侵入性方法对肾脏肿块进行风险分层具有很高的临床意义。近年来，^99mTc-SestamibiSPECT是一种很有前途的分子成像方法，可用于鉴别肾脏良性或非侵袭性病变和侵袭性、恶性肾细胞癌亚型。^99mTc-Sestamibi是一种亲脂性阳离子，聚集在线粒体含量高的细胞中，这是肾嗜酸细胞瘤和其他惰性肾肿瘤的分子水平特征。相反，细胞内的积聚可以通过多药耐药泵的活性来克服，这些泵积极地将^99mTc-Sestamibi运送出细胞；侵袭性肾细胞癌亚型通常过度表达多药耐药泵。这些相互竞争的过程的最终结果是，具有丰富线粒体含量和相对较低多药耐药泵表达的良性或惰性肾肿瘤在^99mTc-SestamibiSPECT显示高摄取，而大多数肾细胞癌由于低线粒体含量和高水平多药耐药泵表达而显示低摄取。

1996年首次提出^99mTc-SestamibiSPECT在嗜酸细胞瘤诊断中的潜在作用。术前^99mTc-SestamibiSPECT提高了常规显像的诊断性能，增加了放射科医生将肾肿块分为良性/惰性和侵袭性亚组的信心。^99mTc-SestamibiSPECT在区分良性肾嗜酸细胞瘤和肾癌方面具有很高的诊断性能。术前99mTc-SestamibiSPECT有可能改变实质性肾肿块患者的治疗模式，降低与肾活检和外科过度治疗相关的成本和发病率，为推动下游决策和提高全系统价值提供一个蓬勃发展的机会。

综上，可靠的腹主动脉瘤监视成像可减少急诊手术，并可由放射科医生结合最佳实践标准化建议进行成像解释。稳定性和不稳定性胸痛患者的冠状动脉CT血管造影可以减少下游资源的利用，同时改善预后。术前^99mTc-Sestamibi SPECT能可靠地鉴别嗜酸细胞瘤和肾癌，避免不必要的肾切除术。合理使用资源是医疗服务转型努力的方向，过度使用影像是全国关注的焦点。影像专业可以通过证明责任来领导这项工作，以降低患者不必要的风险和成本。一个同样重要的医疗转型机会是展示放射科医生如何通过减少使用更具侵入性和更昂贵的检查、治疗和程序来服务于患者的整体健康。随着诊断、分子和介入放射学领域的技术进步提高我们检测和治疗疾病的能力，成本效益分析将对放射学的领导地位和向基于价值的模式过渡的可持续性至关重要。

原文出处：

England RW, Sheikhbahaei SS, Solomon AJ, Zadeh A, Solnes LB, Bronner J, Johnson PT. When more is better: Underused advanced imaging exams that can improve outcomes and reduce cost of care. Am J Med. 2021 Apr 2:S0002-9343(21)00203-5. doi: 10.1016/j.amjmed.2021.02.020. Epub ahead of print. PMID: 33819488.

https://www.amjmed.com/article/S0002-9343(21)00203-5/fulltext