第一批：2019年9月30日，联盟地区集采中选结果公布，有25个中选药品，平均降价幅度达到59%。

   第二批：2020年1月21日，第二批国家集采中选结果公布，有32个中选药品，平均降价幅度达到53%，最高降幅达到93%。

   第三批：2020年8月24日，第三批国家集采中选结果公布，有55个中选药品，平均降价53%，最高降幅在95%以上。

  复旦大学公共卫生学院教授胡善联

  多方共赢局面逐步形成

  可以看出，从第三批开始，国家组织药品集中采购进入常态化运行，集采规则、政策体系、工作机制已基本定型，并进一步巩固和完善。与第二批集采相比，第三批采购规则仅做微调优化，最大可中选企业的数量由6家进一步增加到8家。

  对患者来说，集采带来了更多好消息。从第三批药品集采数据可以看出，中选品种平均降价53%，最高降幅在95%以上，在“砍价”方面延续了前两批集采的力度。从采购品种覆盖面上看，第三批集采共涉及55个品种，接近前两批次集采品种数量之和。三批集采的品种总数已经超过100种，常用仿制药占50%左右，患者的受益面不断扩大。

  尽管100多品种在整个药品目录中只占很小一部分，但在各方积极性被调动起来之后，企业通过一致性评价的动力将会越来越大，可以期待药品集采的规模也将如“滚雪球”般持续扩大。

  对医保部门来讲，随着药品集采走向常态化、机制化，对医保改革的持续推进起到了积极作用。

  比如，医保支付制度改革需要制定医保支付标准，但由于药品真实的成本难以核定，使得医保支付标准只能从历史数据中寻找依据，而药品历史销售价格又往往含有“水分”。但是药品集中采购之后我们看到，在药企获得市场承诺，使得销售和流通成本大幅下降，更容易在集采竞价中给出接近真实成本的价格，从而医保部门多了一个价格发现的方式。

  除此之外，此次集采药品降价，据测算可节省约229亿医保资金。这也为后续医疗服务价格调整等改革迎来空间。随着越来越多的品种进入集采通道，相信会对医保改革发挥越来越大的推动作用。

  医疗机构的药品实行零差率销售，药品集采原本对医院运营波澜不惊。但随着集采配套文件的不断完善，医疗机构使用集采品种的积极性正在被调动起来。

  2019年3月发布的《国家医疗保障局关于国家组织药品集中采购和使用试点医保配套措施的意见》中指出，完善“结余留用、超支合理分担”的激励约束机制和风险分担机制，鼓励医疗机构使用中选药品。要求“医保部门制定2019年年度医保基金总额控制指标时，对合理使用中选品种、履行购销合同、完成集中采购药品用量的定点医疗机构，不因集中采购品种药品费用下降而降低总额控制指标。”

  而就在本轮药品集采开始前不久，国家医保局和财政部再次联合下发了《关于国家组织药品集中采购工作中医保资金结余留用的指导意见》（医保发〔2020〕26号）。这是国家药品集采工作又一个重要的配套文件。该文件明确，集采降价后的药品费用与医保支付的预算基金差额，将按照一定比例返还公立医疗机构。这将大大调动医疗机构优先使用中选品种的积极性。

  从企业角度来看，自家的品种在集采中脱颖而出无疑是利好消息。比如企业资金成本大幅下降。过去医疗机构拖欠药款是十分普遍的现象，一些公立医院购药回款账期甚至可以长达数年。这会造成药企资金流转周期变长、资金压力大。这些资金成本都会计入药品价格中，最终还是由医保、患者来买单。

  而医保部门牵头进行的带量采购，使用一定比例的医保基金作为带量采购资金，预拨付给医疗机构，同时卫生行政部门将医疗机构回款周期纳入考核。这就从根本上解决了医院、药品供应商和医保部门之间的“三角债”问题，降低了企业成本，提高了运营效率。

  另外，在集采谈判中，药品销量的下限已被锁定，一方面企业可以据此安排生产计划，避免产能不足或者浪费，另一方面也可大幅“砍掉”营销成本。

  但这些中选企业的利好，也意味着未中选企业的生存空间将被压缩。长远来看，伴随带量采购常态化，仿制药产业集中度势必也会持续提升。这有利于提高我国药品质量监管水平和企业整体利润率，促进我国医药产业的良性发展。

  华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心高级经济师陈昊

  相关激励机制值得关注

  这次国家组织药品集采，从规则上看有一些微调。中选规则中，增加了50%降幅入围预中选，继续保留了0.1元预中选的“降落伞”规则，以及报价超过最低价1.8倍自动出局的“熔断”规则。此次药品集采单个品种入选企业从最多6家增加到8家，这既是为了确保供货稳定，也是引导企业继续争取通过一致性评价，参与竞争。此次带量采购与前两次相比，最大的看点在于对医疗机构使用中选药品的激励机制。

  从前两批的集采来看，无论是对医院还是企业来讲，带量采购市场份额之外的余量仍然很可观。原研药企业和其他落选企业可以在集采擂台之外，继续竞争这部分余量市场。但本次药品集采一个比较大的变化，就是出台了集采工作相关的医保资金结余留用政策。

  这一政策根据医疗机构对中选药品使用的完成进度，对医疗机构进行奖励。在药品集采相配套的结余留用政策的驱动下，医疗机构会尽可能根据实际需求去申报用量，并且会主动加大对中选品种的使用力度。这明显会挤压非中选市场，倒逼那些没有中选的企业努力参加集采，争取入选。

  从联采办公布的数据就很能看出问题。有一部分品种医院的报量报的比较足，甚至略微超出了既往统计的使用量。在结余留用的激励下，医院足额报量的行为具有多方面的积极意义。

  一方面，很多临床用药并非全品种采购，对医务人员来讲仍然存在品间替代的可能性。如果医院足额甚至超额去报用量，会促使医生用中选品替换掉同类功能的非中选品种。用集采品种替代非集采品种，有利于挤压不规范的药品营销行为的活动空间。

  另一方面，医院只保留一个中选品种，也给医院带来管理方面的便利。尤其是在处理中选品种和非中选品种的比例问题时，常常会涉及医学伦理、药品选择权、处方权分配等方方面面，很难找到平衡。对医院来讲一个简单的处理办法，就是报足额、用足量，在结余留用奖励最大化的同时，也减少这些问题的困扰，降低了管理和行政成本。

  此外，经过国家组织药品集采，一部分药品价格大幅度下降，可能激发过去一些没有获得满足的需求。比如枸橼酸西地那非片（伟哥），以前该药品在医院的零售价为90元~100元左右，经过集采谈判后，价格降至2.08元/片，降价幅度超90%。这种巨大的降幅很有可能会激发巨大的使用需求，使得真实的使用量会超过上一年度用量。类似的品种还有很多，医院也会有这样的考虑。

  当然，还有一些产品没有报足量，甚至远远达不到既往用量。主要原因是一些医院对中选产品存在顾虑，或者对原研品种存在比较强烈的需求，因此保留了继续采购原研药品的份额。另外，一些品种的结余留用激励，经计算实际上也不够突出。

  目前我比较关心的是，结余留用是否是一个长效机制。从当前集采药品结余留用资金的计算方法来看，这个激励机制是“一过性”的，因为随着中选药品使用量占比提升，医院使用药品的实际费用会越来越接近集采药品医保资金预算，结余留用的空间会自然缩小。如何维持长效激励机制，让医疗机构持续有动力使用中选药品，就是一个值得探讨的问题。

  另一个值得关注的，是集采药品医保结余留用，与医保总额预付制下医保资金结余留用的关系。

  近年来，我们在推行医保支付方式改革的背景下，强调在医保总额预算前提下对医院实行医保资金结余留用，以鼓励医院精细化管理、控制成本。相对来讲，这是大的结余留用政策。而集采药品医保结余留用机制，是具体到集采中选药品使用为依据的小的结余留用政策。

  可以认为，集采药品结余留用的资金，依然是医疗机构总额预算或者总额预付额度当中的一部分。以小结余留用政策作为切口，有利于实现大的结余留用政策的落地；但与此同时，医疗机构的医保总额确有结余，又是集采药品医保资金结余的前提条件。

  中国社会科学院人口与劳动经济研究所健康经济研究室主任陈秋霖

  各方行为正被重塑

  第三批药品国家谈判药品集中采购的顺利开展，发出一个十分清晰的信号，那就是药品集采制度是有生命力的。药品范围逐批扩大、谈判规则逐渐完善、社会接受度稳步提升，说明了集中带量采购不仅在理论上可行、符合市场规律，在实践上也是以我们当前所面临的问题为导向，是符合改革发展需要的。

  集采制度的发展速度是“肉眼可见”的。

  最明显的是品种更多了。前面两次集采分别是25种和32种，这次是55种。在集采制度的影响下，企业开展一致性评价的热情高涨，过评并参与集采竞争的品种不断增加。集采数据收集广泛采取了信息化手段，更加精准高效。

  在集采过程中，越来越多的改革和发展的诉求被整合进来。比如，医疗机构在抗生素使用承诺量上，比一般药品有所降低。这是配合了未来改革中限制抗生素使用的大方向。中选企业的数量上限也从最多6家增至8家，是考虑到有些品种过评企业比较多，增加中选企业数量可以让更多企业通过集采平台获得发展。这些细节充分体现了集采制度的灵活性和生命力。

  相关企业心态的变化是一个重要标志。

  首先，药品生产企业已经开始逐渐适应国家药品集中带量采购。这是这次集采的一个重大变化。经过前面的两次招标、一次扩围的“实战训练”后，企业对集采程序和规则更加熟悉，对集采制度的透明度和公平性也更有信心。虽然大幅降价还是令企业十分“肉疼”，但对于最终结果，企业能够以一种更加平和的心态去看待和接受。无论是企业的入围/出局，还是最终价格的断崖式下跌，市场上都没有表现出如第一次集采结束时那样的情绪波动。

  其次，市场对集采政策的疑虑正在逐渐消褪。在开展第一批集采时，很多企业是抱着试探心里去参与的，基本想法是“先看看再说，未来政策可能还要变。”但经过连续三批集采，大多数企业都开始接受集采已经形成常态化机制、集采规模还将持续扩大这一事实。从这次集采的表现来看，他们已经在认真研究和思考未来如何调整企业发展策略，以适应新的改革形势。

  这轮集采在制度设计上，明显考虑到如何与医院共享利益的问题。集采结果的落地很大程度上取决于医院和医生的使用情况，用药行为的改变是集采制度中的一个关键环节。过去只在上海等少部分地方，在使用过程中节省的医保资金可以通过结余留用的方式奖励医疗机构。而在这次，我们看到这种利益共享机制已经进入集采配套政策。由此可以看出，国家药品集中带量采购这项制度根本的目的不是降低多少药价，而是要重塑医疗领域里各个参与者的行为——包括企业行为、医生行为、医院行为和患者行为发生改变。

  现在来看，这样的目标正在逐步实现。从生产角度来说，不同的药品生产企业在集采中的获益情况是不一样的，有喜有忧。其中有一类药厂是获益最大的。这类企业产品质量达到要求，但在各地尚未打开市场。这时如果在集采中脱颖而出，则可以跳过开发市场这个漫长而艰难的过程，直接拿到进入医院的“入场券”。而规范药品流通领域、降低企业的营销成本，正是制度的一个重要导向。

  从药品使用的角度来看，医院药品是零差率销售，集采结果对医院影响不大，因此主要影响的是医生和患者。集采结果可能会违背医生和患者的用药习惯，但采取结余留用这一激励机制，可以鼓励他们改变用药行为。从患者角度来看，确实在一开始存在着用药习惯改变的问题，但主要是一些OTC口服药，患者的感觉会明显一些。对于大量的术中用药、静脉用药，患者的直接感觉并不明显。因此对患者的影响有限，患者对用药品种改变的反弹也并不尖锐。

  总的来说，通过政策的联动，企业、医院和患者的行为得到重塑是值得期待的。这样的结果最终将有利于药品集采以及其他医改政策的推进。