摘 要

目的  分析皮肤水痘-带状疱疹病毒（varicella-zoster virus, VZV）感染累及神经系统患者的临床特征、脑脊液特点、电生理表现、影像学改变、治疗及预后特点。

方法  2013年1月至2024年6月在首都医科大学附属北京积水潭医院神经内科住院的皮肤VZV感染累及神经系统患者，回顾性收集临床资料，分析其临床特点。

结果  33例患者中，男22例（66.7%），女11例（33.3%），平均发病年龄为（60.7±14.3）岁。所有患者有皮肤带状疱疹，其中22例（66.7%）以带状疱疹为首发，11例（33.3%）以神经系统损害症状为首发。累及脑神经者27例（81.8%），面神经受累最常见（51.5%），最常表现为面瘫（51.5%），其次为头面部疼痛（33.3%），也可表现为头晕（12.1%）、眼肌麻痹（9.1%）、听力下降（9.1%）、发热（3.0%）、声音嘶哑（3.0%）、饮水呛咳（3.0%）。累及脊神经者3例（9.1%），2例为脊神经根炎，1例为吉兰-巴雷综合征，表现为肢体麻木无力、排尿困难。累及脊髓者3例（9.1%），2例为胸髓，1例为颈髓，表现为肢体麻木疼痛、无力。本组患者中无VZV脑炎/脑膜炎/血管炎。14例患者行脑脊液检查，5例（35.7%）患者脑脊液压力升高，11例（78.6%）患者脑脊液白细胞升高，5例（35.7%）患者脑脊液蛋白升高。影像学方面，21例脑神经受累患者行颅脑磁共振平扫检查，均未发现责任病灶。脊髓受累的3例患者中，病变节段均为1个椎体节段，2例（2/3）增强后可见环形或轻度强化，1例（1/3）无强化。除1例因合并HIV感染转院外，其余患者均接受抗病毒或联合激素治疗，出院时病情均有不同程度的好转。

结论  VZV感染的神经系统并发症包括脑神经麻痹、脊神经根炎、吉兰-巴雷综合征、脊髓炎等类型，及时的抗病毒联合激素治疗后大多预后良好。

关键词 

水痘-带状疱疹病毒；神经系统；脑神经；面神经；脊神经；临床特征；治疗；预后

水痘-带状疱疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）又称人类疱疹病毒3型（human herpes virus-3，HHV-3），是一种人类嗜神经性疱疹病毒，可潜伏于外周自主神经、感觉神经及脑神经的神经节细胞中，机体免疫功能低下时，VZV被重新激活导致带状疱疹^[1-2]。带状疱疹常合并神经系统并发症，引起脑神经麻痹、脊神经根炎等周围神经损害及脑炎、脑膜炎、血管炎、脊髓炎等中枢神经系统感染^[1]。目前国内外VZV感染累及神经系统的研究多为个案报告。本研究回顾2013年1月至2024年6月首都医科大学附属北京积水潭医院神经内科收治的VZV感染累及神经系统患者的临床资料，总结其临床类型及特点，为临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2013年1月至2024年6月首都医科大学附属北京积水潭医院诊治的VZV感染累及神经系统患者。入组标准：①有特征性的带状疱疹皮疹；②出现脑神经、脊神经、脊髓、脑及脑膜等神经系统损害；③皮疹与神经系统损害在时间上存在相关性；④排除其他原因所致的神经系统损害。排除标准：相关病历资料不完善。共收集33例患者。本研究已通过医院伦理委员会批准[审批号：积伦（K2024）第（469）号-00]。

1.2 资料收集

详细收集患者的一般资料，包括性别、年龄、皮疹部位、受累部位、皮疹与发病的间隔时间，颅脑、颈椎、胸椎、腰椎磁共振、脑脊液、肌电图等辅助检查，以及治疗、出院时的预后等。

1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0对资料进行统计学分析。正态分布的计量资料以均数±标准差描述，非正态分布的计量资料以中位数（下四分位数，上四分位数）描述，计数资料数据以频数和百分比描述。

2 结果

2.1 临床特征

共纳入33例患者，其中男22例（66.7%），女11例（33.3%），平均发病年龄为（60.7±14.3）岁。累及脑神经27例（81.8%），其中多脑神经受累8例（24.2%），单根脑神经受累19例（57.6%）；累及动眼神经2例（6.1%），滑车神经2例（6.1%），三叉神经11例（33.3%），展神经2例（6.1%），面神经17例（51.5%），前庭蜗神经5例（15.2%），迷走神经1例（3.0%）；最常表现为面瘫（51.5%），其次为头面部疼痛（33.%），也可表现为头晕（12.1%）、眼肌麻痹（9.1%）、听力下降（9.1%）、发热（3.0%）、声音嘶哑（3.0%）、饮水呛咳（3.0%）。累及脊神经3例（9.1%），其中2例为脊神经根炎，1例为吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barré syndrome，GBS），表现为肢体麻木无力、排尿困难。累及脊髓3例（9.1%），2例为胸髓，1例为颈髓，表现为肢体麻木疼痛、无力。所有患者出现带状疱疹，脑神经受累患者的皮疹多分布于头面部、耳廓、咽喉等部位，脊神经受累患者的皮疹分布于左肩部、右腰部、左上臂等部位，脊髓受累患者的皮疹分布于左肋间、右下肢、会阴等部位。累及脑神经者，皮疹至发病的中位时间为2（-4，7）d，累及脊神经者为3（3，15）d，累及脊髓者为50（9，90）d。见表1。

表1   33例带状疱疹病毒感染累及神经系统患者的临床资料Tab.1   Clinical data of 33 patients with VZV infection involving the nervous system

2.2 脑脊液检查

共14例患者行腰椎穿刺脑脊液检查，其中累及脑神经8例，脊神经3例，脊髓3例。脑脊液平均压力为（159.3±51.8）mmH₂O，5例（35.7%）大于180 mm H₂O，9例（64.3%）正常。脑脊液白细胞中位数47.0×10⁶/L（12.0×10⁶/L，150.5×10⁶/L），11例（78.6%）大于6×10⁶/L，2例（14.3%）正常，1例不详。脑脊液蛋白中位数363.3（294.0，1495.0） mg/L，5例（35.7%）大于450 mg/L，8例（57.1%）正常，1例不详。2例患者分别于发病后7 d和20 d行VZV-DNA检测，结果为阴性；1例患者于发病后2个月检测脑脊液VZV IgG，结果为阳性。见表1。

2.3 电生理检查

3例脊神经受累患者中2例行电生理检查。1例GBS患者的肌电图示：双侧正中神经、胫神经CMAP潜伏期延长，运动神经传导速度减慢，波幅降低；双侧尺神经远端潜伏期延长，运动神经传导速度减慢，波幅正常；右侧正中神经、尺神经、双侧腓肠神经感觉神经传导速度未测出；双侧胫神经H反射未测出。1例脊神经根炎患者的肌电图示右侧尺神经CMAP潜伏期延长，余所测神经、肌肉未见明显异常。

2.4 影像学检查

脑神经受累的27例患者中，21例行颅脑磁共振检查，均未发现责任病灶。脊髓受累的3例患者均行脊髓磁共振检查，病灶累及胸段2例（66.7%），增强后可见环形或轻度强化；累及颈段1例（33.3%），病灶无强化。3例患者病变节段均为1个椎体节段。1例受累皮节与脊髓节段相符，2例受累皮节与脊髓病灶无对应关系，均低于脊髓损害水平。见图1。

图1   1例带状疱疹性脊髓炎患者的胸椎MRI表现 T2矢状位可见T5~T6水平髓内片状长T₂信号病灶（A，箭头所示），T₁矢状位增强可见T5~T6水平髓内病灶轻度强化（B，箭头所示）。Fig.1   Magnetic resonance imagings of thoracic vertebrae in a patient with varicella-zoster virus myelitis

1）负数表示带状疱疹皮疹在神经系统症状后出现；2）27例累及脑神经；3）14例行脑脊液检查；4）3例脊髓受累，行脊髓磁共振检查。

2.5 治疗及预后

全部患者给予抗病毒治疗（阿昔洛韦/泛昔洛韦/伐昔洛韦），20例（60.6%）患者同时接受糖皮质激素治疗，包括14例（42.4%）脑神经受累、3例（9.1%）脊神经受累及3例（9.1%）脊髓受累患者；1例（3.0%）GBS患者输注丙种球蛋白。除1例因合并人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染转院外，其余患者出院时症状均有不同程度的好转，头晕、眼肌麻痹、肢体麻木无力等症状改善明显，面瘫恢复较慢；虽然神经痛均有所减轻，但仍有13例（39.4%）患者遗留神经痛。

3 讨论

VZV再激活后通常表现为带状疱疹，可引起多种神经系统并发症，以60岁以上患者多见，其风险随着年龄的增长而增加^[1-2]。本研究共纳入33例患者，脑神经是最常受累的部位，占81.8%，多为单根脑神经受累（57.6%），也可多组脑神经受累（24.2%）。既往研究显示由于VZV最常潜伏在三叉神经节，因此三叉神经受累最常见，尤其眼支，常伴有角膜炎、虹膜炎、视网膜炎等并发症，其次为面神经^[3]。但本研究中面神经受累最常见，均表现为耳周疱疹及周围性面瘫，其次为三叉神经。VZV感染累及动眼神经、滑车神经、展神经时出现眼肌麻痹；累及前庭蜗神经时出现头晕、听力下降。累及舌咽、迷走神经较少见，既往国内曾有个案报告^[4-5]，本研究中1例迷走神经受累患者表现为咽喉部疼痛、咽部溃疡、声音嘶哑、饮水呛咳。

脊神经根炎是VZV感染的少见并发症，其发病机制尚不清楚，目前多认为是背根神经节周围的炎症扩展至前根及前角细胞，引起肢体无力^[6]。临床表现为颈带状疱疹后上肢或膈肌无力，腰骶带状疱疹后出现下肢无力或尿潴留等，上肢无力较下肢无力常见，并多累及近端肌群^[3, 6-7]。MRI多正常，但少数也可见神经根的增粗和强化^[6-7]。本研究中有2例带状疱疹性脊神经根炎患者，均为男性。1例为右侧腰部及左侧头部带状疱疹，15 d后出现四肢无力，近端为著，查体四肢腱反射活跃，双侧Lasegue’s征（+）、Kernig’s征（+），电生理检查未见脱髓鞘或轴索病变，脑脊液未见蛋白-细胞分离；另1例为左肩及左上臂带状疱疹，3 d后出现排尿困难，脊髓MRI未见异常，故考虑脊神经根炎。上述2例患者受累神经根与皮疹节段不符，既往文献也有报道皮疹对侧的神经根出现炎症反应，考虑炎症反应可广泛延伸至双侧多个相邻节段的神经根^[8]。因此，带状疱疹性脊神经根炎可反映全身的炎症状态，而不是局限于与皮疹相对应的神经根^[8]。

GBS是VZV感染的罕见并发症，目前国内外共有40余例报告^[9-10]。既往一项文献综述纳入了15例VZV感染并发GBS患者，结果显示男性更多见，从皮疹至发病时间为3~42 d，所有患者出现感觉和运动症状，71%患者有脑神经受累，77%患者的脑脊液出现蛋白-细胞分离现象，所有患者的电生理检查为脱髓鞘，60%患者经治疗后预后良好^[11]。本文中1例63岁男性患者，在左侧肩部、上臂、前胸部出现带状疱疹3 d后出现四肢无力，肌电图示双侧正中神经、尺神经、胫神经的运动神经传导速度减慢，脑脊液细胞数为15×10⁶/L，蛋白3598 mg/L，予阿昔洛韦抗病毒、丙种球蛋白及激素治疗后四肢无力完全好转。

脊髓炎也是VZV感染的少见并发症，发生率仅为0.3%^[12]，多见于老年人和获得性免疫缺陷综合症（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）、肿瘤、移植后、使用免疫抑制剂等免疫功能低下的人群，40岁以上患者最多见^[13]，近些年也不乏免疫功能正常患者的报道^[14]。本研究中3例脊髓炎患者平均年龄为（61.3±10.5）岁，既往均无免疫功能不全的病史。带状疱疹性脊髓炎常以皮疹为首发症状，多在皮疹后的2个月内出现运动、感觉和括约肌功能障碍等脊髓受累症状，少数无典型皮疹或以脊髓症状为首发^[15]。脊髓病变多发生在皮疹相应脊髓节段，但也可发生在远隔部位；颈胸段脊髓受累最多见，由于病毒潜伏在背根神经节，因此病灶以脊髓后角受累为主。病变长度大多不超过3个椎体节段，≥3个椎体节段的常合并水通道蛋白4（aquaporin-4，AQP4）抗体或髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG）抗体阳性^[16]。本研究中3例患者均以皮疹为首发症状，累及胸髓2例，颈髓1例，病变节段均为1个椎体节段，AQP4及MOG抗体均为阴性；1例与皮节对应，2例发生在远隔部位，其原因尚不明确，一种可能性是VZV再激活后同时影响多个水平的神经节，与脊髓病相关的病毒和与带状疱疹相关的病毒可能起源于不同的神经节，另一种可能性是脊髓炎可能是由VZV再激活引发的炎症或血管炎引起的，而不是直接的病毒入侵^[14]，本组3例脊髓炎的发病时间与皮疹间隔的中位时间为50 d，激素治疗有效，也进一步支持该理论。

VZV感染也可引起脑膜炎、脑炎、血管炎等中枢神经系统受累表现。法国的一项单中心研究显示，VZV感染累及中枢神经系统的病例组中，脑膜炎型占58.3%，脑炎型占41.7%^[17]。北京协和医院的一项研究纳入11例VZV感染累及中枢神经系统的患者，其中脑膜炎4例（36.36%），边缘性脑炎3例（27.27%），血管炎3例（27.27%），脊髓炎1例（9.09%）^[18]。本中心未收治脑膜炎/脑炎/血管炎的病例，未能分析其特征。

VZV感染累及神经系统患者的脑脊液常规及生化结果通常缺乏特异性，脑脊液中检出VZV-DNA对其具有较强的提示意义，但脑脊液中VZV-DNA阳性检出率较低，且随着病程延长，阳性率迅速下降，出现症状3周后基本阴性^[1]。脑脊液VZV特异性IgG抗体阳性也有助于诊断。本组中2例多脑神经损害患者分别于发病后7 d和20 d时送检VZV-DNA，均为阴性，考虑与送检时间较晚有关；1例脊髓炎患者于发病2个月时检测脑脊液IgG为阳性，因此对于发病后就诊较晚的患者，检测VZV IgG的阳性率更高。

VZV感染累及神经系统的发病机制目前尚不清楚，多认为是神经节内病毒复制与免疫反应之间复杂的相互作用导致组织损伤和功能障碍。初次感染后，VZV进入感觉神经节，在神经元内潜伏，再激活后可以沿着感觉神经传播，在受影响的神经组织中引起炎症因子和免疫细胞的浸润，其中固有免疫和适应性免疫包括T细胞、B细胞、巨噬细胞和树突状细胞等均在免疫介导损伤中发挥作用^[19]。

除1例患者因合并HIV感染转院外，其余患者均给予抗病毒治疗，其中14例（42.4%）脑神经受累患者同时接受了激素治疗，神经痛、头晕、眼肌麻痹等症状好转，但面瘫恢复不理想；脊神经及脊髓受累的所有患者也都给予激素冲击治疗，1例GBS患者同时给予丙种球蛋白治疗，患者在出院时肢体麻木无力均有明显好转，排尿困难减轻，大多未遗留严重的功能障碍。虽然神经痛均有所减轻，但仍有39.4%患者遗留疱疹后神经痛。HUNG等^[14]认为，免疫力正常与免疫力低下患者的长期预后有所差异。本研究中患者预后相对良好，考虑与其免疫力正常可能有关。激素治疗有利于改善预后，但激素的剂量、用法、疗程目前国内外尚无统一标准。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究为单中心研究，入组病例数较少，特别是中枢神经系统受累患者，且缺乏VZV相关脑膜炎、脑炎、血管炎等病例，有待进一步增加样本量。另外，本研究为回顾性研究，缺乏对患者的长期随访数据，未能评估患者出院后的恢复情况。

综上所述，VZV感染可引起多种神经系统并发症，包括脑神经麻痹、GBS、脊神经根炎等周围神经损害以及脊髓炎等中枢神经系统表现，多数病例在发病前有典型的皮肤带状疱疹，部分在发病后出现，早期诊断后积极给予激素和抗病毒联合治疗，预后良好。

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DOI：10.3969/j.issn.1002-0152.2024.12.001