病例简介

【主诉】患者女性，60岁，因“血压控制欠佳伴心悸、胸闷1周”就诊。

【现病史】患者近1周内自诉血压控制欠佳，以午后血压增高为主，伴有心悸、胸闷及胸部抽痛情况，感情绪急躁、焦虑、担忧，无头晕、头痛、恶心、呕吐、视物旋转、意识障碍等症状，既往曾有入睡困难，近期口服安眠药后睡眠可，精神、饮食尚可，二便正常。

【既往史】既往有十年高血压病史，收缩压最高达190 mmHg；无高脂血症、糖尿病及冠心病病史。否认外伤、输血、手术史，否认食物、药物过敏史，否认嗜酒及药瘾史，否认肿瘤放化疗史，预防接种史随当地。

【个人史】生于广东省中山市，久居当地，无疫源接触史，无粉尘及毒化学物品接触史，无吸烟、饮酒史。

【家族史】家族中无类似疾病患者，否认家族性遗传疾病史。

【入院查体】

体温36.5℃，脉搏88次/min，呼吸24次/min，血压120/80 mmHg。神志清楚，无特殊面容，颈静脉正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无心前区隆起，相对浊音界无扩大，心率88次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无双下肢浮肿，周围血管征阴性。

【辅助检查】

1. 实验室检查  

血凝常规、尿常规正常；肝肾功能正常；血脂示LDL 2.06 mmol/L，TC 4.9 mmol/L，HDL 1.11 mmol/L。

2. 心电图  

窦性心律，HR63次/分，QTc：421 ms （外院心电图，无图）。

3. 心脏超声  

EF：78%，左房：26mm，肺动脉压力：17 mmHg（外院心脏彩超结果，无图）结合心脏超声结果，患者EF值正常，左房、室间隔及左室后壁无增厚，高血压未对患者心脏结构造成损害。

4. 动态血压 

① 收缩压范围146~95 mmHg；≥140 mmHg ，2次，占5.13%。② 舒张压范围81~55 mmHg，均在正常范围。③ 24小时血压平均值 123/70 mmHg。④ 白天血压均值 126/71 mmHg。⑤ 夜间血压均值：115/69 mmHg（图1）。

图1 患者24小时动态血压

5. 动态心电图 

窦性心律（图2），24小时总心动91287次。最高98次/min，为窦性心律；最低49次/min，为窦性心律。平均63次/min，单个房性期前收缩40次，房性期前收缩成对1次，频率为87～137次/min；房性心动过速1阵，频率为137次/min（图3、4）。全程见CMV5导联ST段水平型。① 窦性心律，② 偶发房性早搏，偶见成对出现，偶成短阵房性心动过速。

  

图2 患者24小时动态心电图

图3 患者24小时动态心电图

图4 患者24小时动态心电图

6. 冠状动脉CTA结果 

冠状动脉粥样硬化。（图5）。

图5 患者冠脉CTA结果

7.  GAD-7（焦虑症筛查量表）   19分 （19-21分：可能有重度焦虑症 ）

8.  PHQ-9 （抑郁症筛查量表）  12分 （10-14分：可能有中度忧郁症）

【诊断】

1. 高血压3级（很高危）；

2. 冠状动脉粥样硬化；

3. 焦虑状态；

4. 抑郁状态；

5. 失眠。

【诊疗经过】

患者门诊予以降压（沙库巴曲缬沙坦 100 mg BID，琥珀酸美托洛尔片 23.75 mg QD，氨氯地平片10 mg QD）治疗。

根据《中国高血压防治指南（2024年修订版）》，首选可降低心血管风险和死亡风险的长效降压药联合用药治疗。

• 患者初始血压为高血压3级，选择CCB+ARNI+β受体阻滞剂联合降压。

• 抗焦虑（氟哌噻吨美利曲辛片 1片  QD），抗抑郁（舍曲林片 25 mg QD）药物治疗适用于中度以上焦虑、抑郁患者，伴有躯体症状的轻度焦虑、抑郁症状患者，以及惊恐发作患者，药物治疗首先考虑抗焦虑、抑郁患者心血管安全的药物，选择舍曲林治疗为（ⅠA）类推荐。

• 改善睡眠（阿普唑仑片 0.2 mg  QN）。

• 根据患者的冠脉CTA结果，结合患者有高血压疾病，为心血管事件独立危险因素，故予患者加用预防冠心病的治疗，抗血小板聚集（阿司匹林肠溶片 100 mg QD）、调血脂稳定斑块（瑞舒伐他汀钙片 10 mg QD）。

心脏康复治疗过程

【门诊Ⅱ期康复】

评估

1. 心理评估

GAD-7：19分；PHQ-9：12分。

2. 营养评估

NRS2002 营养风险筛查评分简表0分。

3. 运动评估

根据该病例做的内容选择以下诊室的评估内容。

评估内容：① 有氧耐力评估 ② 平衡性评估 ③ 肌力评估（抗阻评估） ④ 柔韧性评估。

表1 患者SF-12生活质量调查表结果

虚弱患者（Ⅰ期和Ⅱa期）采用SPPB（表1）评估①②③。

非虚弱患者（Ⅱb和Ⅱ期）采用① 心肺运动试验评估（图6）；② 单腿站立平衡试验评估；③ MRC徒手肌力评定量表。

心肺运动试验结果

图6 患者心肺运动实验结果

图7 患者心肺运动试验九宫图

1）整体功能

脚踏车试验，Ramp 11w方案，运动负荷时间4min50sec，最大负荷48Watt（48%pred），终止原因：双下肢下肢疲劳，RPE：13-14分 有点用力，呼吸困难评分：2分。

2）心脏

运动心电图变化：各导联未见心肌缺血及心律失常；氧脉搏（O₂ pluse）：2.2占25%pred（正常≥80%）；运动中出现平台；△VO₂/△WR(有氧做功效率)：3 ml/（min·watt）（标准值10），运动中持续中上升。

3）肺脏

静态肺功能轻度阻塞性通气功能障碍，小气道功能正常；BR(呼吸储备） 剩余88%（正常＞30%）；最高呼吸频率Rf：31次/分（＜40）；VE/VCO₂@AT 26（正常＜34）；VE/VCO₂ Slope 27.07（正常＜30）；PetCO₂ （mmHg）：静息 32.4（正常＞32），升高 9.9（正常＞3）；运动中SPO₂：正常；QUES@Peak 372 ml/lgL。

4）神经调控

测试中血压：rest 120/80 mmHg，peak 162/80 mmHg，血压正常升高；HR（bpm）：rest 83，Peck 117，rec 11，恢复期心率变时功能不良。

运动评估结论

运动耐量：运动耐量极重度减退，运动受限于心血管循环功能；运动心功能分级：D级（Weber KT标准）。需通过有氧运动进行提升。肺功能：需通过呼吸训练进行提升。

康复治疗

图8 患者住院及康复时间点

1. 药物处方（见表2、3）

基础疾病：高血压3级（极高危组）

合并症：焦虑状态

抑郁状态

失眠

冠状动脉粥样硬化

表2 患者用药一览表

2. 心理处方

1）团体心理治疗（每月两次，讲疾病知识和康复措施，减少患者恐惧感，并直视心理问题）；

2）抗抑郁药物应用；

3）正念和冥想。

3. 运动处方

有氧运动处方

第一个月

中等强度间歇运动（MIIT），热身负荷10W（20%max），最大负荷19~22W（40%~45%max），Ht：Lt  5：2→8：2，R：2~4，运动时间3min8→47min，每周3次（图9）

图9 患者第一个月MIIT运动训练处方

第二个月

中等强度间歇运动（MIIT），热身负荷14W（20%max），最大负荷29~32W（40%~45%max），Ht：Lt  5：2→8:2，R；2~4，运动时间38 min→47 min，每周3次（图10）

图10 患者第二个月MIIT运动训练处方

第三个月

中等强度间歇运动（MIIT），热身负荷17W（20%max），最大负荷34~39W（40%~45%max），Ht：Lt  5：2→8：2，R：2~4，运动时间3 8min→47 min，每周3次（图11）。

图11 患者第三个月MIIT运动训练处方

平衡训练、柔韧性训练、抗阻训练、呼吸训练处方（表3）

表3 患者平衡、柔韧、抗阻、呼吸训练处方

4. 营养处方 

1）减少钠盐摄入，增加钾摄入：食用低钠富钾盐，每日盐摄入量不超过6g/d；

2）合理膳食：按照“富含水果、蔬菜、蛋白质、低脂、低糖、低盐”原则，可多食用豆制品、牛油果、坚果、绿茶等富含钾镁钙的食物。

5. 行为处方 

通过病友交流、健康教育和医患激励等措施，提升患者对健康生活方式的依从性，并嘱患者乐观心态。

效果评价

1. 患者症状

患者血压平稳，心悸、胸闷、情绪易激、睡眠情况均较前明显改善，焦虑抑郁症状缓解。

2. 相关危险因素控制情况(见表4)

表4 患者危险因素康复前后控制情况对比

3. 其他客观检查结果评估

心肺运动试验：12次运动后复查心肺运动试验（图12），结果提示运动耐力能力较前改善，36次后复查心肺运动试验（图13），提示继续好转，对比图见表5肺通气效率较前改善。

图12 患者12次运动康复后复查心脏彩超结果

 

图13 患者36次运动康复后复查心脏彩超结果

表6 患者心肺运动试验康复前、中、后控制情况对比

经验分享

1. 根据2022年《心脏康复分级诊疗中国专家共识》中提到心脏康复的适应证包括，具有心血管疾病高危风险因素的患者，高血压、糖尿病、肥胖、代谢综合征，缺少体力活动以及已有心电图改变和心脏结构改变的患者，如左心室肥厚、无症状瓣膜心脏病、无症状心肌病患者。

根据《中国高血压防治指南（2024年修订版）》，运动可以改善血压水平。具体的运动干预的方式包括：有氧运动、抗阻运动、冥想与呼吸训练、柔韧性训练与拉伸训练。对于血压控制良好的高血压患者，推荐以有氧运动为主（中等强度，每天30 min，每周5~7次），以抗阻运动为辅（每周2~3次）的混合训练，也建议同时结合呼吸训练与柔韧性和拉伸训练。

2. 该患者首次行心肺运动试验评估时运动能力分级在D级，经过36次的有氧+呼吸训练后，患者的运动能力有明显提高，达到A级；心理评估方面，GAD-7评分为5分，PHQ-9评分为1分，焦虑抑郁状态较前有明显改善，说明运动不仅可以改善生理上的循环运动能力，同时可以改善患者的心理状态。

3. 对于此次病例的思考

1）Ⅲ期康复：基于社区和家庭的维持期康复，以回归社会后的健康维持和促进为目标，内容包括运动康复、危险因素控制、循证用药、定期随访等维持良好的生活与工作状态。患者24年6月CPET数据较23年11月有轻度下降，虽均在正常值内，但说明患者康复结束后缺乏继续坚持运功。如何在Ⅱ期康复结束后鼓励患者继续居家Ⅲ期康复，并做好随访工作，维持良好的生活与工作状态？

2）多种研究表明，高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖等多种慢性疾病，是心脑血管事件的独立危险因素；根据目前的研究，在高血压及糖尿病的早期，通过合理的运动及饮食干预，部分病人是可以取的良好的治疗效果的。心脏康复的治疗属于防治结合的理念，如何把这部分具有心脑血管独立危险因素的患者纳入到心脏康复的治疗中来？

3）中医治未病是中医学的核心理念之一。“治未病”思想最早见于《黄帝内经》。并提出“上医治未病，中医治欲病，下医治已病”。《素问·四气调神大论》指出：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎。”《难经·七十七难》阐述道：“所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之与脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪，故曰治未病焉。”

心脏康复治疗是“既病防变”的过程，与中医理论的“治未病”思想不谋而合；祖国医学很早就提出相关理论思想，在《心脏康复分级诊疗中国专家共识》中也提到了中医心脏康复的内容。

中医特色技术是基于整体观念、辨证施治原则而应用，具有“简、便、效、廉”的特点，适用于心脏康复Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期各个阶段。中医的特色技术如：经穴体外反搏、熏洗、沐足、耳压、中药穴位贴敷、针刺、艾灸、推拿、平衡火罐、中药热奄包；中医康复运动如：气功、五禽戏、太极拳和八段锦等。

中医将人的体质大体分为九类，除去相对健康的平和体质外，还有另外八种处于所谓亚健康状态的体质类型，即：阳虚体质、阴虚体质、气虚体质、痰湿体质、湿热体质、血瘀体质、特禀体质、气郁体质等八类。

在心脏康复运动处方、心理处方、营养处方的制定上，可加入参考中医体质辨识内容，对患者进行多方面的综合干预。

结合以上内容，如何把中医辨证论治思想融合进入心脏康复治疗的各个环节中，做到系统规范化，推动心脏康复治疗从治疗到防治的前移，是一个值得深入思考并进行实践探索的现实问题。

病例来源：广东省人民医院；作者：贵州省黔南依族苗族自治州中医医院 张敏（曾于广东省人民医院进修，此病例为进修期间病例）；点评专家：广东省人民医院 马欢教授，贵州省黔南州中医医院心内科 李莲教授

参考文献

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[2]   中国医院协会心脏康复管理专业委员会,苏州工业园区心血管健康研究院,车琳,等.心脏康复分级诊疗中国专家共识[J].中国介入心脏病学杂志, 2022(008):030.

[3]  《高血压病治未病干预指南》编写组,北京中医药大学东直门医院,张立晶.高血压病治未病干预指南[J].北京中医药大学学报, 2023, 46(8):1063-1075.

[4]   中华中医药学会心血管病分会.高血压中医诊疗专家共识[J].中国实验方剂学杂志, 2019(15):5.DOI:10.13422/j.cnki.syfjx.20191521.