2.胸部外伤

胸部创伤以及胸部损伤的后续并发症非常普遍，是创伤死亡的第二大常见原因。胸部受伤会对心脏、肺和主要脉管系统造成巨大损害。

任何对胸壁或底层器官系统的损伤机制都有可能导致严重危及生命的呼吸问题。本章将讨论机械通气，因为它与挫伤、低氧血症和出血等并发症相关，这些并发症占据了创伤事件留下的空间。了解对呼吸力学和呼吸生理学的有害影响有助于临床医生确定插管时间以及患者在有创通气范围内最受益的情况。

2.1 胸部创伤的呼吸生理学

需要机械通气的胸部损伤可能会以多种方式影响呼吸。对胸腔内及其周围的体皮、肌肉骨骼、神经或循环供应的损害会极大地改变呼吸的生理机能。同样，气道和肺部的损伤会严重阻碍正常的通气和氧合。因此，我们可以将呼吸损害分为两种不同的情况：呼吸机制改变导致的呼吸损害，以及气道和肺部的直接损伤导致的呼吸损害。呼吸系统损伤也可分为穿透性损伤和钝性损伤。然而，机械通气的需求可能超出了这一区别。

体被提供了抵御外来生物的屏障和弹性，这对于肺部的扩张和收缩至关重要；外皮受到损伤（例如烧伤或周围焦痂）的阻碍，限制了呼吸系统的顺应性，并且通常需要正压通气。

骨骼创伤最常见的是肋骨骨折。夹板固定是由呼吸疼痛引起的，通常与肋骨、胸骨、椎骨、锁骨或肩胛骨骨折以及软组织或肌肉损伤有关，可导致肺不张、低氧血症和肺炎。当两根或多根肋骨在两处或多处骨折时，连枷胸和血气胸（胸腔被血液或空气占据）会扰乱呼吸机制，可能会阻碍肺扩张并限制潮气量和潮气量，氧合。巨大的胸部创伤常常伴随着严重的腹部创伤。膈肌损伤会抑制肺部扩张和收缩的能力。穿透伤、骨刺等侵入肺腔会造成呼吸系统内的不协调，抑制肺扩张，并将生理学逆转为开放腔。

呼吸实质（包括肺泡、肺泡管和细支气管）的损伤将阻碍气体交换。胸壁的高动能通常会导致肺挫伤，并且是最常诊断出的与钝性创伤相关的胸内损伤。

气管支气管伤口，以及罕见的食管损伤，可能会产生深远的后果。结构损伤可能导致张力性气胸、纵隔气肿和皮下气肿。最重要的是，气管支气管树的损伤会对氧合和灌注造成直接威胁，这种情况需要迅速发现，对呼吸储备减少的患者采取适当的插管技术，并隔离损伤以进行手术操作、暴露和修复。

血管损伤、心脏损伤和心包填塞可能会损害循环通过大量出血、由于静脉回流减少而导致的前负荷减少以及心肌阻抗导致的心脏射血障碍。

2.2 肺挫伤

钝性创伤常常导致肺挫伤。呼吸急促、干啰音、喘息或咯血的早期症状可能表明肺挫伤。胸部 X 光检查可能在长达 4-6 小时内看不到变化。肺挫伤通常会在 7 天内消退，通过允许性高碳酸血症、保守液体、常规肺复张、呼气末正压 (PEEP) 和肺保护性通气等治疗即可轻松治疗。

2.3 血胸

血胸最常见的原因是肋间血管破裂。建议放置胸管以了解失血率。大量血胸，>1500 ml 或患者血容量的三分之一，通常需要紧急手术。

2.4 支气管胸膜瘘

支气管肺瘘是近端和远端气道与胸膜腔之间的交通。机械通气可能很困难。平均气道压力应保持较低。一些专家推荐 PCV，因为它能够更精确地控制压力梯度。如果泄漏太大而无法正常通气，则可能需要进行肺部隔离。这可以通过主干插管、双腔管或支气管阻断器来实现，具体取决于瘘管的位置。除了体外膜肺氧合 (ECMO) 之外，在某些情况下也有使用 HFOV 的报道。

2.5 为胸部创伤患者选择合适的机械通气

2.5.1 无创通气

如果患者血流动力学稳定，没有严重的相关损伤，如创伤性脑损伤或严重腹部创伤，则应尝试无创通气 (NIV) 技术。无创通气在急性胸部创伤中很常见，因为它限制了进一步损害肺部挫伤的危险，而肺部有氧合减少和扩散问题的风险。此外，NIV 消除了呼吸机引起的肺损伤的风险，并且在尝试插管之前应考虑与气管插管相关的许多并发症。

2.5.2 插管指征

呼吸损害有很多方面的描述。潮气量减少、呼吸频率增加、胸部顺应性不足、胸膜受损、肺力学故障、高氧需求和严重相关损伤（例如头部外伤）都是可能需要插管的情况。这些迹象并不是绝对的。这些情况很快就会失去通气控制。在灾难性衰竭和呼吸损害之前克服应对措施至关重要（表1）

表 1.胸部创伤患者插管的指征

2.5.3 胸部创伤时的呼吸机设置

胸部创伤时的初始呼吸机设置基于肺保护策略。Vt 应设置在 4 至 8 mL/kg 理想体重之间，平台压 < = 30 cm H 2 0。虽然呼气末正压 (PEEP) 对 ICU 和 ARDS 患者具有明确的益处，但最初保留以评估肺损伤、气压伤、漏气和肺分流的程度。FiO 2应设置为 = 1.0，然后滴定至适当的动脉氧合 (PaO2)。呼吸频率应设置为每分钟 15-25 次呼吸，然后根据需要增加以达到所需的 PaCO2。将平台压力限制在 30 cm H 2 0将有助于保护肺生理（表2）

表 2.胸部创伤患者的初始呼吸机设置