前言：因为大家都知道对于中晚期肺癌，能争取手术的是手术可能效果更好一些，所以查出来是肺癌，只要能手术总觉得就还有希望；相反，查出肺磨玻璃结节或小结节，却总是想着能不能不手术，而选择消融或保守治疗措施。其实在内科治疗手段越来越多，效果越来越好，而微创手术越来越成熟普及，外科创伤也不大的情况下，或许前面这样的观念需要改一改：局部晚期能保守治疗的偏向保守点，早早期肺癌需要手术的偏向积极点。这主要是基于：对局部晚期肺癌，勉强的、破坏性强的、生活质量影响大的外科手术在总体上难以达到治愈的前提下，由于保守治疗的效果较既往更好，应该平衡生活质量与治疗效果，选择对机体影响更小而效果却可能相当的治疗手段；而对于早期肺癌，达到要手术的标准了的话，反而由于外科技术的发展，创伤不大，所以可以更积极一点以完全去除病灶，达到真正根治的目的。今天分享的这位患者是左肺中央型鳞癌，在当地确诊后，到上海两家在医院给的意见却不一致，所以又想向我问诊，听听我的意见。

病史信息：

基本信息： 

男性，60岁。

主诉：

诊断“左肺恶性肿瘤鳞癌”2月。

现病史：

患者男性，曾于2024年10月份在当地某市人民医院出院诊断:左肺恶性肿瘤鳞癌，原发性，中央型，c-T3N0M0(IIB期)，PS评分0分，期间 2024-10-07支气管镜活检病理：角化型鳞状细胞癌。免疫组化：AE1/AE3（+），P40（+）， TTF-1（-），CK5/6（+），CK7(-),SYN（-）。 2024-10-08PET-CT：①左肺上叶近肺门高代谢结节伴远端阻塞性改变，符合中央型肺Ca 表现；②左肺上叶尖后段支气管壁局部增厚伴 FDG 代谢增高，考虑恶性（转移可能)；(分期：T3 或T1cNOM0)。化免前上海市某大医院A医院，2024年10月14日胸部增强CT报告结果显示：左肺门处占位伴左肺上叶局部肺不张，考虑恶性病变可能大，请结合临床。左肺上叶多发斑片、结节、粟粒影，转移可能，左肺上叶间质增厚，需警惕癌性淋巴管炎，请结合临床。两肺多发小结节、粟粒结节，请HRCT密切随访。两肺纤维灶。两侧胸膜局部增厚。请结合临床。颅脑增强磁共振结果显示：后颅窝蛛网膜囊肿。右侧上颌窦囊肿。第二次化免后2024年11月28日上海A医院胸部增强CT报告结果：肺癌复查，左肺门处占位伴左肺上叶局部肺不张，较前范围缩小。左肺上叶多发斑片、结节、粟粒影，阻塞性炎症可能，较前好转，请结合临床。两肺多发小结节、粟粒结节，请HRCT密切随访。两肺纤维灶。两侧胸膜局部增厚。请结合临床。颅脑增强磁共振结果：后颅窝蛛网膜囊肿。右侧上颌窦炎症。今日在当地某市人民医院复查血常规、生化指标，该院建议手术。目前患者无身体不适感，为进一步咨询来诊。

既往史：

手术：无严重外伤，喉咙囊肿曾行手术切除。

放化疗：在当地医院确诊后，往上海A医院行三次术前辅助，化疗+免疫，用药卡铂，紫杉醇，纳武单抗。

其他病史：

吸烟40年，今年9月确诊时戒烟。

希望获得的帮助：

我希望主任帮我评估一下，手术风险。

影像展示与分析：

当地市级医院的检查情况：

气管镜示左上叶管腔新生物，完全堵塞管腔并沿管壁浸润性生长累及左主中下段及左肺上下叶分嵴。

病理角化型鳞状细胞癌。

PET考虑左上肺癌伴尖后段管壁局部增厚与FDG代谢增高考虑转移可能。

PD-L1检测阳性。

再看2024年10月刚查出时关键层面的影像：

隆突下有肿大淋巴结，病灶位于肺门部，与血管间隙不清，密度显杂乱，左主支气管壁略显毛糙。

右侧纵隔腔静脉旁有明显肿大的淋巴结。

病灶处肺窗见肺门部占位，与血管及肺门结构界限不清，支气管显得狭窄变形。

左主支气管近上叶侧开口堵塞，与管壁外结构融为一体，管壁看上去像被包在病灶内。肺血管受压。

左上叶开口被肿瘤堵塞，并与管壁外结构融为一体，影响汇总区（上叶与下叶开口交界处），而且下叶管壁也显得毛糙不光滑。

再看治疗后2024年11月复查的影像：

肺窗看肺门处明显清爽了许多，上叶开口已经能见到了。

上叶开口显现，汇总区肺血管旁结构欠清，但支气管壁显得较为光滑了。

右侧纵隔淋巴结无明显好转。

隆突下淋巴结无明显缩小好转。

隆突下仍有淋巴结，肺门区病灶明显小了些，但叶间血管旁的淋巴结与原发灶仍界限欠清，灶内密度显不均。

我的意见：

蓝色箭头是治疗前淋巴结肿大情况，绿色是治疗后淋巴结肿大情况，红色方形治疗前原发灶灶情况，红色圆形治疗后原发灶情况。结合气管镜与这ET检查情况，肿瘤位于左上叶开口并影响汇总区（上叶与下叶支气管开口分叉处）以及左主支气管下段。虽然新辅助治疗后原发病灶有所缩小好转，但是淋巴结没有显著的好转。如果手术，是要按照新辅助治疗之前的范围切除的。那样的话上叶袖式切除都不一定能够保证切缘够，需要做左全肺切除或者隆突成型。手术比较勉强，真的治疗效果是不是能够比保守治疗会好一些也很难说。因为现在免疫加化疗以及结合放疗等综合治疗措施的进步，如果最后生存的时间并没有相差多少的话。保守治疗生活质量更好。而且真即便要做手术，上海A医院对于这种复杂的手术应该来说全国算好了。我不知道该医院的医生跟你是怎么说的。意见供参考！

后续交流：

患：叶主任，上海A医院的某主任甲也是说需要做左全肺切除，但是风险较大，难度也很大，可以手术，也可以放疗，所以我比较纠结，到底要不要手术。面我又去上海B医院找了某主任乙，他是建议手术没有提放疗。所以我还是比较想手术，因为我觉得手术后是不是可以拼一下？为我们老百姓不懂医，只知道能手术尽量手术，就很想听听您的意见。手术后积极做辅助治疗，如果五年不复发，是不是概率会比保守治疗要大些呢？我父亲他自己不知道自己病情的，我想如果心态好，心情好，营养好，是不是可以战胜病魔？

我：要综合评估。现在免疫加化疗总体效果不错，再加放疗，获益可能并不比勉强手术差，但风险更小、生活质量更好。我倾向保守点。

患：您的意思是手术也不能生存很久是吗？我是不想失去我爸爸，我想给他最好的治疗。但是我害怕选错。

我：没有绝对该如何。我觉得要权衡选择。我认为内科治疗措施的发展与药物的进步，使得破坏性较大的手术应用应该减少，而该平衡生活质量。

患：叶主任，我需不需要到你医院面诊的？我如果带我爸去找你手术，行吗？

我：如果来面诊最好，建议挂杭州市肿瘤医院马胜林教授领衔的多学科门诊（周二下午），包括胸外科、放疗科、肿瘤内科、介入科、呼吸内科等专业的医生都在。我也在场。到时候再商量如何最优。

后续影像再反馈：

患者又经过后续化疗加免疫治疗，到了2025年1月份再复查后影像如下：

左肺门区已经看不大出明显异常了。

左上叶开口通畅，管壁光滑。叶间血管周围也较为清晰。

右侧纵隔淋巴结仍在，大小与前相仿。

隆突下淋巴结与前相仿。

肺门区纵隔窗明显已经看不出明显病灶，化疗加免疫的效果非常好。

需要在意的关键问题个人想法：

1、分期如何？

（1）淋巴结情况：患者隆突下与对侧纵隔淋巴结都有肿大，但PET没有提示代谢增高。左肺门区支气管周围淋巴结肿大并与原发病灶融合为一体，所以N1是比较肯定的，但是否为N2或N3不确定。

（2）原发病灶情况：按PET报告，肿瘤3厘米，结合气管镜累及左主支气管，所以应该是T2a。

（3）远处转移：按PET报告未能提示存在远处转移，所以算M0。

（4）至少是T2aN1M0，分期：2B期；若N2其实是阳性而对侧N3是阴性的，则是T2aN2M0，分期：3A期；若对侧淋巴结事实上也是转移，则是T2aN3M0,分期是：3B期。

2、指南对于这样分期的肺癌是如何推荐的？

（1）中华医学会2024年版肺癌诊疗指南中表述：

原则：完整彻底切除是保证手术根治性、分期准确性、加强局控和长期生存的关键。对于驱动基因阴性可切除的Ⅱ～ⅢB期（第9版TNM分期）NSCLC可使用化疗或纳武利尤单抗联合含铂双药化疗（肿瘤长径≥4 cm或淋巴结阳性）或化疗联合特瑞普利单抗治疗进行新辅助治疗，新辅助治疗后进行根治性手术切除。

手术方式：对于部分中央型肺癌，在手术技术能够保证切缘的情况下，支气管和（或）肺动脉袖式肺叶切除围手术期风险小而疗效优于全肺切除，为推荐术式。

手术耐受性评估：由于ⅢA期患者术后需行辅助治疗，因此术前应考虑患者的残肺功能是否可以耐受化疗和放疗。

按上述指南的意见，我们可以得出的结论是：1、若是2B期可以考虑手术；2、若是3A期经过新辅助治疗后也是可以手术的；3、若是3B期，即表格中的N3之3B期，那是直接选择根治性同步放化疗；4、如果考虑手术，需要评估术后残肺功能是否可以耐受化疗和放疗。那么该例患者的N2与N3是否为转移呢？个人综合前后治疗后的反应以及PET结果来看，大概率均非转移性，否则没有道理原发灶明显缩小甚至消失不见，但转移灶纹丝不动的。也就是说2B期的可能性更大。手术是必然选项吗？问题手术基本得要左全肺切除，上海A医院的大教授也是这个意见。

（2）新辅助治疗肿瘤退缩后的手术范围按治疗前的还是按治疗后的？

我咨询了许多国内胸外科大咖这个问题，因为看了指南或专家共识，都没有专门提及这事。总体上来说，肺癌新辅助治疗后的手术范围主要依据治疗前的肿瘤情况来确定。新辅助治疗（如化疗、放疗或免疫治疗等）目的是使肿瘤缩小，降低分期，提高手术切除率和患者生存率。但手术规划时，外科医生需要考虑治疗前肿瘤大小、位置、是否累及周围组织器官（如血管、神经、淋巴结等）诸多因素，以确保把原本可能存在病变的组织全部切除干净。对于这个问题我好多年来一直有困惑，此次再咨询马胜林教授，他告诉我应该按治疗前的范围切除，因为这样才能取得完整的标本，从而评估病理完全缓解率、部分缓解率、淋巴结转移情况以及对治疗的反应等完整的信息。所以此例若手术，由于治疗前已经侵犯影响左主支气管中下段，手术基本仍得按左全肺切除。那么全肺切除对于后续再辅助治疗的耐受性如何？生活质量如何？以及围手术期的风险如何等问题都仍是要重视并综合评估考虑的。

感悟：

就如我回复患者家属的意见中说的，临床上许多问题没有唯一的答案，不管医生或者患方，我们都是在不断的评估与权衡，怎样找到基于患者健康与生活质量的平衡点，或者部分患者也要考虑经济方面的因素。选择A或选择B都可能会后悔，因为对未来的不可预知性。但我总想，随访化疗、免疫治疗、放疗以及靶向治疗等对于中晚期肿瘤领域非手术治疗技术的进步，破坏性大的、风险性大的、并发症发生率大的手术在综合治疗中的占比与作用应该减弱，更安全的治疗手段、更好的生活质量是重要的考虑因素。因为对于局部晚期的肺癌，寄希望于勉强切除后再也不复发转移，通过饮食、生活习惯的改变以及加强营养等措施从而防止复发转移，许多时候可能仍是一厢情愿，而破坏性大的手术，风险更大，创伤更大，生活质量更差却是可预见的。这个世界上，人的一生，处处是AB选，但没有回头路，命运与未来掌握在自己手中，当然经常存在运气好坏的因素。谁又能保证自己的选择都是最佳呢？