冠状动脉痉挛（coronary artery spasm，CAS）是指行走于心脏表面的冠状动脉主干或其较大分支发生一过性血管收缩，CAS被认为是变异型心绞痛的病因和机制。

一 发病机制

CAS的发生可能与以下机制相关：①内皮细胞功能障碍，主要表现为一氧化氮储备能力降低，使内皮素/一氧化氮值升高，导致基础血管紧张度增高，内皮素分泌水平显著占优而诱发CAS。氧化应激、炎症等因素通过不同机制影响内皮细胞的结构和功能而参与CAS发生。②血管平滑肌细胞的收缩反应性增高，在收缩性刺激因子作用下出现过度收缩。③自主神经功能障碍，目前倾向于认为CAS患者在非痉挛发作的基础情况下处于迷走神经活动减弱、交感神经活性相对较高的状态，从而使痉挛易感性增加。④种族差异和遗传因素。⑤其他。血管外膜的炎性浸润，特别是心室肥大细胞及其释放的组胺也是CAS发生的重要因素。

二 临床表现

CAS可表现为无症状的心肌缺血，也可表现为胸痛，胸痛发作时间可能较劳力性心绞痛长，部位多位于胸骨下，可放射至颈部、下颌和左肩等，疼痛可被硝酸酯类药物缓解。胸痛发作时常伴心律失常，当合并完全性房室传导阻滯时可出现晕厥症状，多发生在休息时，特别是午夜0时至清晨8时。清晨轻微运动可能诱发胸痛，然而在白天即使较重运动也不易诱发，推测这种昼夜差异与自主神经活动性改变有关。该病无特异体征，在发作时可能闻及收缩期杂音和奔马律，发作停止后即可消失。另外可能出现低血压及相关体征，可能与发作时心率有关。

三 辅助检查

01 心电图或动态心电图

记录发作时心电图是诊断CAS的重要依据，从不能捕捉到发作，应进行24小时的动态心电图（12导联）记录。CAS发作时的心电图表现：①一过性ST段抬高0.1mV和（或）T波高耸，伴对应导联ST段压低，发作后完全恢复正常。②CAS心绞痛患者常表现为ST段压低，部分患者可仅有T波倒置。

02 心电图运动试验

疑似CAS的患者在病情稳定的前提下，应尽可能进行心电图运动试验。CAS患者心电图运动试验的特点是，缺血性ST-T改变常在运动之后的恢复期而不是运动过程中出现，且清晨易诱发缺血，而午后不易诱发。

03 核素灌注心肌显像

核素灌注心肌显像负荷试验中的反向再分布可能是CAS的显著特征之一。反向再分布是与心肌缺血完全相反的一种影像学表现，指患者在静息状态下进行核素灌注心肌显像时存在灌注缺损情况，但负荷显像时恢复正常，或原有的灌注缺损得到不同程度改善。

04 非创伤性激发试验

CAS的非创伤性激发试验在临床上主要包括冷加压试验、过度换气试验、清晨运动试验等。尽管特异性较高，但敏感性低。临床表明，联合应用两种激发试验有可能提高诊断价值。在不具备创伤性药物激发试验及联合负荷试验诊断条件时，可以作为初步筛查试验。

05 创伤性药物激发试验

主要应用于临床症状表现为静息状态下发作胸闷或胸痛而怀疑CAS的患者，可以提高CAS的检出率。对于冠状动脉造影未见明显固定性狭窄的胸痛或胸闷患者，均应在造影后进行药物激发试验以明确或排除CAS。目前临床较广泛应用的主要有两种，即麦角新碱激发试验和乙酰胆碱激发试验。

四 诊断

关于临床诊断：除极少数患者能捕捉到发作时心电图外，创伤性药物激发试验仍是目前诊断CAS的金标准，但国内目前缺乏相应药物，临床难以开展；非创伤性激发试验有重要的辅助诊断价值，但其敏感性不理想；联合负荷试验的非激发试验诊断方法也有应用。建议在现阶段积极开展非创伤性激发试验和联合负荷试验的诊断方法的应用，有条件的地方，可开展创伤性诊断方法的应用。

五 治疗

01 急性发作期的治疗

总体原则是迅速缓解持续性CAS状态，主要包括以下方法：

1、硝酸酯类药物

硝酸甘油首选舌下含服，若连续使用2次仍不能缓解，应尽快静脉滴注硝酸甘油。

2、钙通道阻滞剂

钙通道阻滞剂（CCB）是预防和治疗该病的首选药物，阻止钙离子细胞内流使平滑肌细胞舒张。

3、镇静镇痛药物

镇静镇痛药物可以缓解紧张情绪、降低心肌耗氧量以缓解心绞痛，但需慎用吗啡等阿片类药物，以防诱发或加重痉挛。

4、抗血小板药物

持续性痉挛多发展为AMI或猝死，应尽早启动抗血小板治疗，包括阿司匹林和氯吡格雷联合治疗。

02 稳定期治疗

对于诊断明确的CAS，均应坚持长期治疗，减少CAS心绞痛或无症状心肌缺血的发作，减少心血管病急性心脏事件。具体包括以下措施：

1、危险因素的控制

包括戒烟酒、控制血压、维持适当的体重，纠正糖、脂代谢紊乱，避免过度劳累和减轻精神压力等。

2、药物治疗

CCB是疗效肯定且应用最广泛的药物，包括地尔硫卓、硝苯地平、贝尼地平。硝酸酯类药物预防CAS复发的疗效不如CCB，常用于不能使用CCB时或当CCB疗效不佳时与之联合。他汀类药物可以显著降低CAS的发作频率并改善血管内皮功能，应根据CAS的临床类型确定胆固醇的目标值或降低幅度，坚持长期应用。CAS患者均应接受抗血小板治疗，长期口服阿司匹林，以防发生急性冠状动脉事件。

此外，近年来关于中医药治疗冠状动脉痉挛引起的心血管疾病患者的报道越来越多，例如常见的心绞痛。麝香保心丸是治疗心绞痛患者常用的中成药，含麝香、人参提取物、人工牛黄、肉桂、苏合香、蟾酥和冰片，具有芳香温通、益气强心的功效。其中苏合香、冰片有减慢心率、解除冠状动脉痉挛的作用。

03 非药物治疗

大部分患者经药物治疗后反应良好，仍有少数患者对于治疗反应不佳，对于这类患者可考虑经皮冠状动脉介入术（PCI）及交感神经切除术；对于伴有恶性心律失常的患者可考虑性心律转复除颤器（ICD ）植入。

六 小结

虽然从定义CAS到现在已经多年，但临床中诊断CAS频率仍然较低。通常来说，CAS患者的长期预后很好，但仍有患者可能出现反复心绞痛，主要心脏事件的发生率增加包括急性心肌梗死和心源性猝死。因此，我们仍需在未来探索更好的诊疗方式。

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