前言：肺结节的患者既怕被过度，又怕被延误，所以开也纠结，不开也纠结。几乎所有的患者都会问“我的结节到底是什么性质？原位癌、微浸润性腺癌还是浸润性腺癌？”。但要医生从影像直接看出病理来，哪有这么神？病理结果是要切下来全部完整取材才能确定的，许多磨玻璃结节穿刺或活检的小标本都定不了，也不能诊断。这就带来了困惑：影像确诊不了，活检又不能反映全貌，只能手术切除才知道，但手术创伤太大，若是良性觉得白挨一刀，即便原位癌切了也感觉不划算。真的太难了！今天分享的这位结友检查发现混合密度结节，我是建议他切除的，他也听从我意见切了，术前我觉得至少是微浸润性腺癌，更可能是浸润性腺癌了，而且贴着叶间裂，但术中病理居然说良性还是恶性也定不了，这到底是怎么回事？

病史信息：

患者，男性，69岁。

主  诉：体检发现左肺部占位2年余。

现病史：患者2年余前于当地医院体检，行胸部CT提示左肺结节，具体报告未见，当时有咳嗽咳痰，为白色粘痰无畏寒、寒战，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，当地医院建议复查。2年来患者症状同前，2024-12-03患者为复查前往杭州市肿瘤医院就诊，复查胸部CT提示：“1.左肺上叶（SE4,IM72）部分实性小结节，MIA或IAC首先考虑”。今患者为手术治疗来我院就诊，患者现无明显不适，为求进一步诊治，拟“左侧肺部阴影”收入我科。 

影像展示与分析：

非薄层平扫：

左上叶见一磨玻璃结节，轮廓较清，密度不太纯。

薄层平扫：

密度有点高，紧贴着叶间裂，边上有少许磨玻璃成分，整体轮廓与边界清，要考虑是肿瘤范畴的结节。

靶重建影像：

病灶密度不均，轮廓清楚，紧贴叶间裂，有小血管进入，灶内密度显杂乱。叶间胸膜略向病灶侧。

病灶密度显不均，不纯，轮廓清楚，紧贴叶间裂。

见有偏实性成分，也见明显血管进入，与叶间胸膜之间没有间隙，而且叶间裂处有所增厚，与病灶完全是一块的。

表面不平，灶内密度紊乱，叶间裂处增厚，密度更显得高一点。

微血管，细先天以及灶内密度杂乱，叶间胸膜间隙消失。

分叶征，细毛刺，表面不平，灶内杂乱，紧贴叶间裂。

病灶血管征明显，表面细毛刺可见，分叶明显，与胸膜关系密切。

血管进入，边缘毛刺，灶内紊乱，表面不平。

叶间胸膜似有牵拉，整体轮廓与边界清楚。

血管征明显，表面不平，有见偏实性成分，与叶间胸膜紧贴。

临床考虑：

1、诊断问题：随访已经2年的结节，混合磨玻璃密度，有血管征，有分叶，有胸膜牵拉，有密度不均紊乱，表面不平，且实性成分较明显，又紧贴叶间裂，与胸膜没有间隙，这样的病灶一是要考虑恶性范畴，二是存在一定风险，三是有侵犯胸膜的可能性。从影像来判断，至少是微浸润性腺癌，更可能已经是浸润性腺癌，不宜再随访，该手术。

2、手术方式：病灶毕竟还小，仍有磨玻璃成分，位置在肺叶的边缘，楔形切除只需切除一点点肺组织，在没有高危亚型的前提下，局部切除已经足够。这种位置如果予以切肺段看似合规，但显然是可惜的。所以我是极力主张只做楔形切除，只要病理上仍含贴壁成分（我的理念是，这位置就算实性，若中分化无高危仍倾向只楔形切除的）。

最后结果：

经过与患方充分沟通，最后一致意见是单孔胸膜腔下左上叶部分（楔形）切除术，不考虑肺叶切除或肺段切除。

进胸后从叶裂侧能看见病灶处略显灰白（因为紧贴叶间裂），夹起预定要切除的肺组织仅这么一点。

切下来后见表面略显灰白。

剖面灰白，质稍硬。

术中病理居然无法区分细支气管腺瘤（良性）还是高分化腺癌，需待常规以及免疫组化。

最后结果仍是考虑原位癌伴微浸润。

感悟：

这个病例术后当时是有点困惑的，明明如此典型恶性影像表现的，怎么病理区分不了良性还是恶性呢？但最后免疫组化病理结果描述了“充分取材，可见局灶腺体与间质穿插生长”，说明腺体的异常生长是肿瘤的关系，而其中穿插了间质生长，所以影像上表现为灶内杂乱密度，其中的一些实性成分是间质生长的关系，这就解释得通了。所以也为什么既往有碰到明显混合密度的病灶，影像明显像典型的浸润性腺癌，结果仍会报原位癌或微浸润，以及明明原来是纯磨玻璃密度的，较短时间的随访后却成分基本实性，但术后病理仍是微浸润性腺癌的例子。说明炎性的间质增生可以与肿瘤的腺体增生一起存在！