前言：检查发现肺结节，有的不能操之过急，但也有的不能过于泰然处之。因为风险低的过早干预不单过早给机体带来创伤，也给后续可能再发新的结节的处理带来不便；而风险偏高的，过于保守又可能延误治疗的最佳时机。在此考虑决策的过程中，除了病灶本身的影像表现很重要以外，患者的年纪、病灶的位置、是否多发，尤其是随访有无进展变化都是非常重要的因素。今天分享的这位结友虽然也才40多岁，发现结节时间也不长，但向我问诊时，我认为这种病灶不宜再随访，需要及时干预了。

病史信息：

基本信息： 

女性，47岁。

主诉：

发现肺结节 10 个月。

现病史：

患者去年12月份首次发现肺结节，当时大概8mm。 10 月 21 日胸部 ct 提示右肺上下叶见磨玻璃结节影，较大者位于右肺下叶背段，直径约9.5mm。两肺门区及纵膈未见异常密度灶。患者容易胸闷气短。

希望获得的帮助：

想让叶主任帮忙看看，要不要做手术？

影像展示与分析：

先看主病灶连续层面的影像：

病灶出现，紧贴叶间裂，磨玻璃密度，叶裂向病灶侧凹陷。

病灶轮廓与边界清楚，有较明显的收缩力，向患侧凹陷。

边缘欠光滑，密度虽说不上实性，但显然也不太纯。

有部分偏实性成分出现，灶内显得比较杂乱。表面也不平整。

明显的浅分叶征，灶内有小空泡征，有血管穿行。整体轮廓与边界清楚。

病灶有微小血管进入，表面分叶明显，密度不纯。

似见细支气管扩张，整体轮廓与边界清。

部分边缘细毛刺征，血管进入。

边缘区孔有小空泡的样子，整体轮廓与边界清。

再看其他病灶：

右上微小磨玻璃结节，密度淡，但轮廓也较清，考虑肺泡上皮增生或少许慢性炎可能性较大些。

右上磨玻璃结节，有小血管进入，轮廓与边界清，也像是肿瘤范畴的。

我的意见：

右肺多发磨玻璃结节，红色的是主病灶，密度不纯，贴着叶间裂，分叶明显，考虑至少微浸润性腺癌，也可能是浸润性腺癌贴壁为主型，不能继续随访，建议手术切除，可以单孔胸腔镜下局部楔形切除。黄色的也是磨玻璃，不典型增生或者肺泡上皮增生可能性大，蓝色的肺泡上皮增生可能性大。这两处风险还低，但如果主病灶需要处理，也可以考虑同期切除。意见供参考！

感悟：

肺多发结节是否干预，还是仍可随访，单次主要看影像表现，最关键的是密度纯不纯以及实性成分的占比多少，当然并不一定要计算清楚到底占多少百分比，而是大体上的感觉就可以。实性成分较多较明显的，风险相对就大些。其次要看位置，像今天这种紧贴胸膜的，相对要警惕些，只要仍有几毫米的距离，就风险不一样，如果贴胸膜侧是实性的密度，那更是考虑时要倾向积极点。三是多发病灶时，处理相对孤立的要保守点，但可干预，也可随访时，多发倾向随访，孤立倾向干预。四是当病灶是否干预处理有些模棱两可的时候，对比有无发展是所有要考虑的因素中最重要的因素。但在临床上，许多结以无比在意到底大小有没有几毫米或一、两毫米的差别，CT值到底有多少区别，其实我经常强调：如果病灶整体风险仍不高，能随访，那么就需要在意这些细节；如果病灶良恶性难定，而一旦恶性是不能等的，那么阅片判断时就能有多细就多细。所以我自己看片，从来不去看具体的大小，也不关注具体的密度（CT值）或体积，真有风险要决断的也是从恶性影像特征，比如血管进入穿行与有无异常增粗、邻近胸膜有无牵拉影响、毛刺是否锐利与分叶是否明显、灶内支气管有无扩张扭曲等这些影像表现上找蛛丝马迹。“该细的时候细，该粗的时候粗”，我想这也是我的经验总结。