Hey guys，面部美容注射，包括透明质酸（HA）填充剂，是目前最流行和广泛使用的非手术美容程序之一，旨在增强面部容量和轮廓。然而，由于HA填充导致的血管栓塞的发生并不罕见，并且与一系列严重的并发症和不良事件有关，包括皮肤坏死、永久性失明和缺血性中风。鉴于面部解剖的复杂性和可变性，将填充剂注射到不太常见的治疗区域可能会带来意想不到的风险。HA填充后的局部脱发是最近记录的并发症，血管受损已被确定为其主要病理机制。除了HA填充剂外，其他填充剂如羟基磷灰石钙（CaHA）和自体脂肪注射也出现了并发症。病理生理学似乎是相似的，涉及血管受损和随后的皮肤和毛囊组织缺血。透明质酸酶的临床应用已被确定为一种高效的方法，用于解决HA注射部位内或周围的过融合阻断引起的并发症。鉴于不同器官和组织对缺血性损伤表现出不同程度的抵抗力，透明质酸酶最佳给药的时间参数显示出可变性。

图1

在填充剂注射过程中使用超声波引导已成为降低血管受损风险的有效技术，特别是在太阳穴和眶周等高危区域。填充剂引起的脱发和皮肤坏死是罕见且毁灭性的并发症，需要及时诊断和干预。据作者所知，文献中仅报道了16例填充剂后引发的脱发病例，包括本文报道的病例。在此，作者报告了一例罕见的病例，一名21岁女性在太阳穴、泪沟和眉间填充剂注射4天后出现HA注射引起的脱发和皮肤坏死。

病例详情

一名21岁女性在注射7mL HA进行面部增强4天后，左颞、泪沟、前额和眉毛出现疼痛性病变。病变进展迅速，伴有局部脱发和皮肤坏死。临床检查显示，左颞部有一个界限分明的网状红斑侵蚀和部分溃疡斑块，头皮上有一些界限分明的红斑斑块（图1）。患者没有明显的病史或皮肤病史，在接受HA填充剂注射之前也没有脱发史。由于血管内注射导致皮肤坏死的临床印象得到了认可，并立即使用透明质酸酶注射液（1500单位）实施了皮肤坏死管理方案。使用偏振光对头皮进行毛镜评估，结果显示毛囊脱落和大量毛囊脱发，并伴有白点（图2）。尽管组织病理学证实填充剂诱导的脱发会提供额外的诊断确定性，但患者拒绝了进一步的侵入性手术。根据临床表现和与HA注射的时间关系，确定了填充剂引起的脱发的诊断。

作者开始在受影响的头皮区域注射病变内曲安奈德（5mg/mL），以减轻炎症反应并促进头发再生。患者每隔4周接受三次病灶内皮质类固醇注射。此外，患者被指示每天两次局部使用2%米诺地尔，以增强毛囊刺激。患者还接受了二氧化碳激光治疗，以促进皮肤愈合，减少受影响面部区域的炎症。她接受了四次CO2激光治疗，间隔两周，针对皮肤坏死区域。填充剂注射后近1个月，面部病变在激光治疗后有所改善，但头皮检查显示，注射部位对应区域有脱发斑块（图3）。

图2

患者对联合治疗方法反应良好。病变在疼痛、红斑和坏死方面逐渐改善。在几个月内观察到头皮上的毛发再生。经过近1年的随访评估，患者报告了令人满意的美容效果，面部没有残留疤痕，临床和毛发镜检查显示头发完全再生（图4）。通过双周随访定期监测患者。在每次就诊期间，对局部米诺地尔的依从性进行了评估，患者报告了对处方方案的一致依从性。

讨论

衰老过程表现为各种外部变化，促使个人追求皮肤再生，以此作为减轻这些影响的一种手段。容量减少是衰老的初始标志，导致面部美学特征为凹陷和憔悴。HA填充是一种可靠的方法，可以恢复太阳穴区域的容量，增强面部的整体年轻轮廓。然而，与HA填充相关的血管并发症的发生虽然发病率较低，但可能会导致不利的并发症，包括皮肤组织坏死。在临床环境中，皮肤坏死通常是由无意中的血管内注射或局部过度HA填充引起的外部压迫和压力引起的。鉴于HA具有相当大的吸湿性，它具有吸收大量水的能力，因此局部间质内的静水压力显著升高。许多研究人员主张在太阳穴填充中推荐HA的剂量，通常为每只太阳穴0.5至3mL。在作者的病例中，患者在每个太阳穴注射了7mL HA，超过了推荐范围，从而增加了压迫诱导组织缺血的可能性。

超声波，特别是高频超声波（HFUS），已成为减少和管理与皮肤填充剂注射相关的血管并发症的关键工具。这些并发症通常是由于无意中将填充剂注射到血管内或周围，导致血流栓塞或压缩。超声波提供实时成像，显著提高了填充剂注射的精度和安全性，从而降低了这些不良事件的可能性和严重程度。填充剂引起的脱发的临床表现、组织病理学特征和进展与压力引起的脱发有显著相似之处。

图3

然而，与受压力引起的脱发影响的人相比，因填充剂注射而脱发的人在注射后脱发的发病时间通常更短。此外，在填充剂诱导的脱发病例中，皮肤坏死和永久性脱发的发生率显著升高。这表明填充剂诱导和压力诱导的脱发之间可能存在共同的病因，特别是涉及血管受损，导致局部组织灌注不足和缺氧。然而，不同程度的缺血性损伤表明了这种疾病的不同表现。在作者的病例中，作者诊断血管内栓塞是主要机制，因为注射后脱发发病迅速，存在坏死性皮肤变化，脱发沿注射部位分布，这与血管损害是一致的。填充剂注射后头皮坏死导致随后脱发，这是一种并发症，尽管之前有记录，但仍被认为是一种不寻常的后遗症。迄今为止，仅报告了16例病例，包括本文记录的病例。

（表1）提供了填充剂诱导脱发报告病例的总结和比较。表中包括的患者年龄在21至71岁之间，中年女性占很大比例（更常见于30多岁至60多岁的女性）。在16例记录在案的病例中，只有一名男性患者，这突显了女性病例的优势。透明质酸（HA）是这些病例中最常见的填充剂类型，16例中有13例存在。

表1

HA因其临时性和与永久性填充剂相比并发症较少而被广泛使用。两例涉及CaHA，一种持久性填充剂，一名患者正在经历脱发。自体脂肪填充剂注射（永久性）仅发生于一例病例，这表明虽然这是一种罕见的原因，但仍可能导致脱发。太阳穴是最常报告的注射区域，其次是头皮、眉弓和颧骨等区域。颞区特别容易受到影响，因为它靠近可能影响毛囊的血管。

在作者的病例中，HA填充剂被注射到多个区域，包括太阳穴、泪沟、眉毛和眉间，这可能反映了填充剂相关脱发风险区的更广泛分布。填充剂的量差异很大，有些病例报告高达7毫升/侧，而另一些病例则使用更适量的填充剂，每侧1至3毫升。大多数病例（16例中有13例）出现皮肤坏死，表明组织损伤与随后的脱发之间存在很强的联系。脱发的发病时间为填充剂注射后1周至1个月，大多数病例在2周内出现。大多数病例报告在注射填充剂后1至2周内出现脱发。例如，Yang Q等人（2017年）、Khunkhet S等人（2019年）和Asz Sigall D等人（2019）的病例都在这段时间内经历了脱发。

这种早期发病通常与坏死和血管受损等并发症有关，填充材料可能会堵塞或压缩血管，导致局部缺血和随后的毛囊损伤。少数病例报告在注射后3至4周出现脱发延迟发作。例如，Park MJ等人（2020）和Liu RF等人（2018）注意到，在手术后约1个月出现脱发。延迟发作可能是由于缓慢的渐进性组织损伤或随着时间的推移变得明显的亚临床炎症。

图4

在作者的报告中，脱发发生在填充剂注射后1个月，与文献中的一些迟发病例相似。脱发的发作似乎与使用的填充剂类型没有直接关系，因为透明质酸和羟基磷灰石钙填充剂在相似的时间范围内都会导致脱发。坏死病例往往表现为早发性脱发。这种快速脱发可能是由于毛囊血流的急性受损，导致填充剂注射后短时间内局部缺血和毛囊死亡。大多数坏死病例报告在1至2周内出现脱发。头皮的颞部和顶叶头皮区域是脱发最常见的受累部位，其次是前额和中央头皮。这与以下事实是一致的，即在审查的病例中，许多填充剂注射都是在太阳穴或颧骨区域进行的，这些区域有丰富的血管网络。由于颞浅动脉和其他供应毛囊的小血管分支非常接近，颞区特别容易受到伤害。

一些病例还涉及前额头皮，特别是在前额或眉弓附近注射填充剂时。少数病例涉及头皮中央或头皮中部区域的脱发，这些区域不太常见直接注射，但可能会通过附近注射的血管损害而受到影响。

使用了各种治疗方案，透明质酸酶是最常见的干预措施。这种酶有助于溶解HA填充剂，并在许多情况下显示出逆转脱发和皮肤坏死的功效。其他治疗选择包括病灶内曲安奈德、米诺地尔（局部和口服）、富血小板血浆（PRP），在某些情况下，还包括手术提取填充剂。口服皮质类固醇（泼尼松龙）用于更复杂的严重炎症或坏死病例。结果的一个关键区别是瘢痕性脱发的发展，毛囊受到永久性损伤，导致受影响区域不可逆转的脱发。瘢痕性脱发的病例较少，但意义重大，因为它表明毛囊永久性损伤。例如，Gan SD等人（2013）和另外两例报告称，尽管头发部分再生，但仍有疤痕。

图：头顶栓塞后脱发

但大多数病例观察到头发完全恢复。对于大多数患者来说，长期恢复似乎很有希望，大多数病例没有持久的脱发。即使在脱发持续数月的情况下，如本文报告的实例，1年后也能实现完全再生而不留下疤痕，这表明通过适当的治疗可以完全恢复。Kroumpouzos G等人最近的一项综述为使用透明质酸酶治疗皮肤填充剂并发症提供了全面的指导。对于非炎症结节，推荐剂量在5至15IU之间，并根据填充剂特性和患者反应进行调整。血管栓塞需要更高的剂量，根据缺血区域的大小和使用的透明质酸填充剂的类型，建议使用300-1500IU的方案。作者还建议使用抑菌盐水进行复溶，并在复溶过程中避免使用利多卡因，因为它可能会干扰透明质酸酶的酶活性。对于迟发性结节或肉芽肿，建议使用透明质酸酶和口服抗生素的组合，推荐剂量从30到300IU不等。目前还没有专门针对填充剂诱导的缺血性脱发管理的广泛建立或标准化的指南。然而，这种情况的管理通常遵循治疗皮肤填充剂引起的缺血和血管栓塞的原则。

填充剂引起的脱发的主要治疗方法侧重于早期干预，以恢复血流，防止永久性毛囊和皮肤损伤。透明质酸酶，特别用于溶解透明质酸（HA）填充剂，是最常用的干预措施，在大多数报告的病例中显示出显著的疗效。大多数患者报告说，在透明质酸酶治疗后的几个月内，头发会大量再生。其他治疗选择包括使用米诺地尔（局部和口服）、局部DHT阻断剂（非那雄胺）和富血小板血浆（PRP），这可能有助于头发修复。在涉及严重炎症或坏死的更严重病例中，采用额外的治疗策略，如病灶内曲安奈德和口服皮质类固醇（如泼尼松龙）。对于需要物理移除填充剂的情况，可以考虑手术取出。

图：耳侧栓塞后脱发

在作者的病例中，患者还接受了二氧化碳激光治疗以治疗面部皮肤坏死，接受了四次治疗，间隔两周。CO2激光治疗旨在促进皮肤愈合，减少受影响面部区域的炎症。激光治疗1个月后，面部病变明显改善。这些综合方法旨在逆转脱发和毛囊损伤，并降低持久皮肤瘢痕形成的风险。衰老、通过皮肤填充恢复面部容量以及相关血管并发症风险之间的复杂相互作用强调了在美容手术中采用细致和循证的方法的必要性。对潜在不良后果的认识、对推荐剂量的坚持以及正在进行的研究工作对于在实现年轻美学和减轻美容干预领域的意外后果之间取得微妙的平衡至关重要。

结论

填充剂引起的缺血性脱发和皮肤坏死是罕见但严重的并发症。皮肤科医生和美容从业者的持续警惕和意识对于最大限度地降低接受填充剂手术的患者永久性脱发的风险至关重要。早期识别和多学科方法，包括透明质酸酶、皮质类固醇注射和局部或口服米诺地尔，有助于成功治疗，包括头发再生和美容皮肤恢复。

参考文献

1. Albargawi S, Nagshabandi KN, Shadid A. Dermal Filler-Induced Alopecia: A Case Report and Literature Review. J Cosmet Dermatol. 2024 Nov 20:e16684. doi: 10.1111/jocd.16684. Epub ahead of print. PMID: 39563609.