内固定术后感染涉及软组织（皮肤、皮下组织、肌肉筋膜和肌肉）、内固定，骨骼。感染通常是细菌性的。

1. 肌肉骨骼感染可通过血行传播，或通过开放性伤口（包括手术伤口）或皮肤损伤直接接种。

2. 长骨的干骺端容易受到感染，毛细血管的尖锐环易于细菌沉积。

3. 肌肉骨骼感染最常见的微生物是金黄色葡萄球菌，其次是链球菌。

4. 急性化脓性关节炎和急性骨髓炎的诊断应主要依据临床检查。

5. 抗生素应给予4-6周；如果已经形成脓肿，则需要切开清创引流。

6. 在慢性骨髓炎中，治疗主要包括彻底手术清除所有不能存活的骨和肉芽组织；抗生素的作用相对不太重要。

7. 在关节置换感染的情况下，手术时引入的细菌可能会在植入物周围产生生物膜并且难以根除。

骨科感染谱

病史和体格检查

1. 手术部位和/或切口有脓性分泌物，伴有或不伴有红、压痛或发热。

2. 症状（局部或区域疼痛或关节僵硬）可能是不太明显的感染迹象。

3. 几个月后没有骨愈合的放射学证据，无论是否固定失败，也可能表明感染。

4. 间歇性发热、寒战、出汗（尤其是慢性感染时的盗汗）和全身不适是常见症状。

5. 未经治疗的感染可能会迅速发展并威胁肢体，导致感染性休克，甚至导致死亡。

1. 手术部位的体格检查结果：

1. 痛。

2. 红斑或上覆蜂窝织炎

   

3. 引流增多。

4. 外观可能是良好的，伴有深部空间感染。

5. 风险因素：

1. 糖尿病。

2. 周边血管疾病。

3. 营养不良。

4. 肥胖。

5. 高龄。

6. 免疫功能低下 (HIV)。

7. 免疫调节药物：

• i。类固醇治疗。

• ii. 化疗（癌症治疗）。

• iii. 用于自身免疫性疾病的改善疾病的抗风湿药物 (DMARDs)。

• 多发伤。

感染相关解剖

1. 浅表手术部位感染

1. 早期骨折部位定植和增殖。

2. 影响切口，但不延伸到骨折部位并保持在筋膜水平表面。

2. 深部手术部位感染

• i。葡萄球菌（金黄色葡萄球菌，表皮）。

• ii. 化脓性链球菌。

• iii. 肺炎克雷伯菌。

• iv. 铜绿假单胞菌。

• v. 鲍曼不动杆菌。

• vi。大肠杆菌。

• 感染生物膜的发病机制包括以下四个阶段

• 

1.浮游细菌附着：可逆且细菌易受抗生素和漂洗。

2.微菌落形成：可逆且细菌对抗生素和冲洗敏感。

3.持续的细胞分裂：更多的粘附位点、基质形成和生物膜成熟。

4.脱离：释放浮游细菌或小片段，浮游细菌可能重新定位并定殖其他表面。

血清学分析

1. 术后亚急性期

1. 炎症标志物，如红细胞沉降率 (ESR) 和 C 反应蛋白 (CRP)，通常会因创伤和手术事件而升高（感染诊断的特异性低）。

2. 炎症标志物升高的幅度可能很有价值。

3. CRP 随时间的变化是有帮助的，而不是整体价值。

2. 慢性感染

1. ESR 和 CRP 是感染的敏感标志物，相对非特异性。

2. 20% 接受骨不连修复且术前炎症标志物正常的患者在手术时可能为培养阳性。

根据感染是否深入筋膜，通常将感染称为浅表感染或深部感染。

清创手术流程

1. 切除所有受感染和无法存活的组织可能需要多次手术。

2. 在临时固定（通常是外固定）后，使用分阶段内固定的方式保留与移除植入物。

3. 植入物表面的清创。

4. 局部抗生素治疗。

5. 必要时覆盖软组织。

脊柱感染治疗

• 第一阶段：物理查体和实验室评估

• 第二阶段：影像评估

• 第三阶段：手术处理管理，培养，抗生素

磁共振图像显示在血肿（星号）下方有一个封闭的椎旁脓肿（红色箭头）。

感染发生在器械腰椎减压和融合后

根据神经功能缺损的存在、全身症状和感染过程的位置，可能需要在紧急或紧急情况下进行手术。否则，只要患者保持生理和神经稳定，建议在就诊后 24 小时内进行手术干预。手术的目的是去除所有感染性物质，彻底清创和冲洗手术伤口，以尽量减少复发的可能性。术后感染的标准手术干预有五个步骤：

• 切开手术伤口并清除感染性物质以及任何脓肿。标本送去培养。

• 清除坏死或严重感染的组织和无法存活的骨移植物。标本送去培养。

• 大量冲洗伤口。

• 检查伤口/脊柱器械/骨移植物。

• 确定/暂时关闭手术部位。

除非严重松动或无法生存，否则应将脊柱器械和骨移植物留在原处，以尽量减少脊柱不稳定和未来假关节的可能性。许多研究表明，如果进行早期和积极的手术干预，并制定适当的抗生素治疗方案，可以成功保留脊柱器械，而不用担心会引发慢性骨髓炎。

在已知特定的传染性微生物之前，应使用覆盖耐药微生物并根据患者体重给药的广谱抗生素。一旦确定了传染性实体，就可以制定更窄的抗生素治疗方案。在许多情况下，单次冲洗和清创程序，然后进行 8 至 12 周的适当抗生素治疗，将成功根除术后感染。

鉴别诊断

蜂窝织炎

皮下组织（通常是脂肪组织，但可能包括皮肤和筋膜）的急性细菌感染通常由金黄色葡萄球菌或链球菌引起。传播性淋巴管炎通常是后者的迹象。应通过仔细检查和成像排除潜在的骨髓炎或化脓性关节炎。

急性化脓性关节炎

关节感染可能通过血液传播感染、直接穿透性损伤（这可能采取关节外科手术的形式）或通过邻近骨骼中骨髓炎病灶的感染扩散而发生。在所有年龄组中，最常见的微生物是金黄色葡萄球菌。大约一半的化脓性关节炎患者年龄在 3 岁以下。在所有年龄组中，最常见的受累关节是膝关节，但在婴幼儿中，脓毒性髋关节炎更为常见。

急性骨髓炎

急性骨髓炎是骨的急性感染。它通常由血源性微生物（血源性感染）引起，但可以从严重的软组织感染扩散到邻近的骨骼，或从开放性骨折或穿透性伤口扩散。最常见的微生物是金黄色葡萄球菌，其次是溶血性链球菌。由于上述血管排列，血源性感染通常局限于长骨干骺端。慢性骨髓炎

未能在急性期根除骨感染导致有机体在骨中持续存在。它的特点是感染过程对骨骼的持续破坏。骨膜剥离导致部分骨骼变得无血管和坏死。周围的骨膜形成新骨，围绕死骨。坏死物质和脓液继续通过可能最终穿过软组织到达皮肤的路径从骨骼中流出，形成窦道。这些都是慢性骨髓炎的特征。

坏死性筋膜炎

由高毒性革兰氏阳性（如葡萄球菌、链球菌）和革兰氏阴性（如大肠杆菌）微生物引起的快速进展且经常致命的疾病。通常从四肢开始，不仅涉及筋膜而且涉及所有皮下组织的坏死过程在近端方向快速进展。重症监护、抗生素和包括截肢在内的彻底清创可能是必要的。

坏疽

坏疽描述肢体的急性坏死，可能是“湿性”（通常是感染的）或“干性”。它不一定是由感染引起的；冻伤引起坏疽。坏疽可由终末动脉的动脉阻塞引起，例如脑膜炎和败血症的患者。

有机体产气荚膜梭菌会导致最可怕的类型：气性坏疽。厌氧菌的孢子藏在地下，特别是在家畜提供粪便的地方。当开放性伤口被污染时，孢子在缺氧条件下发芽，疾病向近端方向迅速传播，导致皮肤下积聚气体，可触诊并在普通 X 射线或超声检查中明显。治疗是预防性的，仔细清创和抗生素如青霉素。在确定的感染中，截肢是必要的。

骨骼和关节结核

结核病（TB）是一种由结核分枝杆菌引起的慢性肉芽肿感染。结核性骨髓炎和关节炎通常通过从其他部位（通常是肺部）的血行播散而发生。经过多年的结核病感染率下降，结核病仍然是一个普遍而严重的问题。在肌肉骨骼系统中，脊柱是最常见的受累部位，其次是下肢的大关节。

内植物相关感染

感染会使骨科植入物的使用复杂化，例如全髋关节置换术或骨折固定板。手术时引入的细菌可能会在植入物周围的受损组织中繁殖。这种感染可能极难根除，尤其是在细菌产生生物膜的情况下。这是一层粘稠的多糖和蛋白质，可作为身体防御机制和抗生素的屏障。关节置换手术中通常涉及的微生物是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（凝固酶阴性）。

植入物周围的感染最终会破坏周围的骨骼并导致植入物松动。尽管可以通过使用抗生素来控制这种感染，但通常只能通过移除植入物并彻底清除受感染的骨骼和软组织来确保消除感染。

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