椎-基底动脉开窗畸形合并动脉瘤血管内栓塞术后并发脊髓梗死一例
时间:2022-10-27 05:59:52 热度:37.1℃ 作者:网络
患者女,7岁,因突发头颈部疼痛2d于2015年1月8日由外地转入上海第十人民医院。患者于2d前晚间睡眠时无明显诱因突发颈部剧烈疼痛、僵硬感,随即疼痛放射至头部,无呕吐、四肢麻木及大小便失禁。于当地医院急诊行头部CT检查,发现桥脑前方蛛网膜下腔出血(图1),予以止血、镇痛等保守治疗后2d转至我院进一步诊治。
图1发病后2hCT,显示桥脑前池蛛网膜下腔出血
入院时体格检查:意识清楚,格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分15分,颈部强直,四肢及躯体深浅感觉、运动等检查均正常。入院后立即行全脑DSA检查,发现椎-基底动脉结合部开窗畸形合并1个囊状动脉瘤(图2,3),大小为1.5mmX2.5mm,瘤颈比<2,遂急诊行支架辅助下动脉瘤栓塞治疗。术前予以阿司匹林200mg及氯吡格雷300mg负荷量顿服。
图2双侧椎动脉同时造影,显示椎-基底动脉结合部开窗畸形,其近端动脉瘤形成;图3三维DSA,显示动脉瘤位于开窗畸形近端的桥动脉上
在全身麻醉下,采用Seldinger技术行双侧股动脉穿刺,其中右侧置入6F血管鞘,左侧置入5F血管鞘,以35mg肝素团注行全身肝素化,之后每小时追加半量,并监测与维持术中活性凝血时间为250~300s。使用5F导引导管超选置入左侧椎动脉,F导引导管超选置入右侧椎动脉,先将支架导管输送至左侧椎动脉并释放Enterprise4.5mmX22.0mm(Cordis公司,美国)支架,使其覆盖开窗畸形的近端,远端接近基底动脉起始部;随后在右侧椎动脉内置入支架导管,并将SL-10栓塞微导管在微导丝引导下,超选置入动脉瘤腔内,先填入1枚2mmX40mm弹賛圈(Microvention公司,美国,图4),发现弹簧圈部分突出至右侧椎动脉内,遂经右侧支架导管释放第2枚Enterprise4.5mmX22.0mm支架后,继续填入第2枚2mmX40mm弹弹圈(Microvention公司,美国)仍发现弹簧圈突入右侧椎动脉内,故于右侧椎动脉内释放第3枚Enterprise4.5mmX22.0mm支架,显示弹簧圈被压缩至瘤腔内,随后继续填入2枚2mmX40mm弹簧圈。
图4在双侧椎动脉内支架保护下行弹簧圈栓塞动脉瘤
填塞完毕后见动脉瘤基本不显影,但考虑左侧椎动脉仍有血流冲击动脉瘤,故于左侧椎动脉释放第4枚Enterprise4.5mmX22.0mm支架。复查造影显示动脉瘤被致密栓塞,枚支架位置满意,完全覆盖瘤颈部所在的开窗畸形近端桥动脉,双侧椎-基底动脉血流均通畅(图5,6),遂结束手术。
图5治疗后即刻造影,显示动脉瘤不显影,双侧椎-基底动脉血流通畅;图6术后重建,显示4枚支架展开良好,完全覆盖动脉瘤及其所在的桥动脉,弹簧圈被限制在动脉瘤及载瘤动脉内
术后患者意识清楚,但体格检查发现左上肢肌力0级,左下肢肌力I级,病理征阳性。复查头部MRI,见颅内散在点状缺血灶(图7),进一步查颈椎MRI,发现颈2~5水平呈缺血性改变(图8),予以扩容、抗血小板聚集、抗缺血自由基损伤等药物治疗。10d后患者左侧肢体肌力恢复至II级,出院进一步行康复治疗。2个月后在当地门诊随访时,左上肢近端肌力IV级,远端肌力III级,左下肢肌力V级。
图7术后第2天头部MRI轴面,显示右侧尾状核、左侧枕叶多发点状缺血灶;图8术后第2天脊椎MRI侧位,显示颈2~5水平脊髓缺血伴水肿改变