文 |杨梓

DRG是按疾病诊断相关分组付费，也就是按照患者的患病类型、病情严重程度、治疗方法等因素，把病人分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组，以组为单位打包确定医保支付标准。近些年来，不少城市开展了DRG付费改革的探索，国家医保局成立后，在综合地方主要版本的基础上，形成了中国特色的支付版本——CHS-DRG，2019年以来，先后启动了30个试点城市的DRG付费国家试点。2021年末，国家医保局又发布了《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，明确了DRG付费改革的时间表。近日，中国医疗保险（ID：zgylbxzzs）对国家医保DRG技术指导组组长、北京市医疗保险事务管理中心主任郑杰，就CHS-DRG的特点、管理与发展等关键问题进行了访谈，现实录如下：

中国医疗保险：都说CHS-DRG是中国特色的DRG标准，那么CHS-DRG与其他版本的DRG有什么不同？

郑杰：

CHS-DRG的特点有四个。第一，唯一用于付费。全国其他DRG版本都没有付费功能，CHS-DRG是唯一一个和经济杠杆挂钩的支付标准。第二，行业共识。我国之前各地试点流行着C-DRG/CN-DRG/BJ-DRG/CR-DRG四大DRG流派，CHS-DRG是在这四大流派之上，基于各自特点，集合长处形成的，共识版本。第三，临床权威。CHS-DRG的制定，依托于中华医学会、中华口腔医学会，建立了常态化临床论证机制。由中华医学会30个分会44名主委、副主委，29名常务委员，150余名专家，及243名医保、病案管理者共同参与，召开36次论证会，形成最新的376组核心分组；由中华口腔医学会5名专委会主任、副主任，及多名医保及病案管理者参与，开展口腔科核心分组的临床论证。可以说CHS-DRG集结了全国最厉害的临床专家智慧形成分组，竖起了全国标杆。第四，大数据支撑。我们收集了30个试点城市从2016年到2021年间1亿多份住院病历数据，如此庞大的大数据支撑，让CHS-DRG分组更科学，最终形成最新的628组细分分组，能充分代表每个病例的特点。

中国医疗保险：现在看来，CHS-DRG是所有DRG标准里最适应全国形势的一个，那么未来CHS-DRG会全国推广吗？

郑杰：

各个行业部门制定的DRG标准有不同的管理侧重点，有的侧重于付费，有的侧重于对医疗质量评估，不同版本给医疗机构带来了困扰。而国家医保局打造CHS-DRG的原因，就是想统一全国版本，意在不让医疗机构重复投入管理成本。

去年，国家医保局出台了《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》。预计到2025年底，CHS-DRG将在全国范围广泛推广。

中国医疗保险：随着科技水平的发展，医药技术也不断更新，CHS-DRG付费体系如何应对这种变化？

郑杰：

第一，有动态化调整分组和标准。目前初期会相对频繁一些，每年调整一次。第二，有新药新技术除外的机制。当出现新药新技术的时候，使用必要的新药新技术进行治疗，会导致医疗成本的上升，这种情况可以特殊申请，申请后可以进行除外据实结算，给新药新技术发展提供了空间，确保不因CHS-DRG分组影响技术发展。第三，有对极值病例除外的机制。对于DRG分组来说，同一个组内的大多数病例会围绕一个均值上下进行浮动，差异不会太大；但是也有极个别病例，会有极高费用或者极低费用的情况，严重偏离均值。如果简单地按照打包付费的价格进行支付，这是不尊重临床价值的表现，所以对于偏离值极高与极低的情况，也可以进行除外据实支付。通过这三点，可以保证CHS-DRG付费契合临床实际情况。

中国医疗保险：实行CHS-DRG之后，医疗机构面临哪些挑战？

郑杰：

第一，医疗机构必须要及时调整管理与发展理念，由原来的扩张式发展转变为内涵式发展。在打包付费的前提下，如果多开药、多开贵药，多开耗材、多开贵的耗材，多做检查，就一定会超出打包支付的费用，超出的部分就需要医疗机构自己承担，会成为成为沉重的负担。所以要调整理念，意识到之前靠无序扩张就能够挣钱的发展模式已经一去不复返了，到了调转火车头的时候，只有把水分挤干，把诊疗路径达到最优，才能够谋求合理发展，结余的下来的费用才是医疗机构的价值体现。

第二，医疗机构需要主动进行临床路径的标准化。原来对于一种病的治疗，不同的医院临床路径不一样，同一个医院的不同医生临床路径也可能不一样，治疗过度个性化。现在有CHS-DRG的628个病组的约束，必将鼓励以这628个病组为平台，形成比较高效、趋同的路径，形成标准化。

第三，医疗机构管理者需要改变管理理念。医院可能以后不一定要做大做全，做大做全反而会给医院带来沉重的负担，而是要选择适合本医院的、有自身特色的发展方向。CHS-DRG付费改革一定会促使医疗机构管理者深思一个问题：未来我的医院的发展方向是哪里？哪些是值得去发展的，哪些是不值得发展的，哪些是要分出去的，这样就会达到促进分级诊疗发展的目的。

中国医疗保险：“DRG支付方式改革就是逼着医院不能用贵药、不能用贵的耗材，只能用便宜的。”对于这种声音，您怎么看？

郑杰：

这个事情要从两方面来回答。第一方面，现在我国的一些产品和进口的产品在质量上有差异，但是我们也要看到，国产的产品质量在快速提升，也在规范化、标准化。临床已经有研究证明，通过一次性评价的药品，质量并不比原研药差。因此不能因为有差异，就把国产的产品放弃，盲目地追求进口，或者是高费的药耗。我们必须看到一个事实，医疗资源是有限的，不能够无限挥霍；如果通过挥霍医疗资源来治疗好患者的病症，并不能说明医生有本事。未来随着医学技术的发展，越来越多的新技术的产生会让人力得到解脱，比如一些精密的医疗机器人，可以代替人力来诊断一些病症；但医生的工作绝不应该是操作机器人就行了，那不是医生自己看的病，那是先进技术看病。所以“好医生”的标准应该是在有限的医疗资源里，又能够治好病，又能够发挥医疗资源效益最大化。CHS-DRG支付方式改革的目的之一，就是通过资源分配，起到促进合理诊疗的作用，让患者受益。

第二方面，这句话也反映了一个现象，现在很多医疗机构都已经习惯了无序发展，已经形成了固有的利益格局，动了谁的奶酪谁都不高兴。调转车头需要有约束，一时之间是适应不了的。市场反应激烈是正常的，反应激烈证明改革改对了，因为真正的改革一定会触及到市场的利益；如果没反应，说明改革触及不到市场的利益，“你好我好大家好”，证明什么都没有改变，我们心里反倒没底。要改变原有的利益格局，也正是我们进行支付方式改革的原因之一，而我相信我们的医务工作者在经历阵痛之后，一定也会适应未来支付方式改革发展的格局，他们会改变原来的看法，会看到正是通过支付方式改革，他们的医务工作的价值得以体现。因为支付方式改革鼓励医务工作者发挥自己的长处，医疗质量越好，病人越多选择你，我们就会兑现更多的价值，做一例给一例的钱，做一百例给一百例，如果有一万个病人来，证明你是好样的，一万例的钱就给你，上不封顶。所以我相信，未来医护人员会理解、选择与拥护的。

中国医疗保险：在支付方式改革的浪潮下，医保部门的机遇在哪里？

郑杰：

医保部门的机遇在于，在改革中，并不是简单地算平医保基金这笔账，而需要更有担当。我认为只当个“账房先生”，控制住基金，是不够体现我们医保部门的责任的。不是说把手里的账平了就完事，而是要着眼于通过分配医保资源，来调动临床的积极性，参与到未来临床发展中，真正成为市场的主导。医保在未来，将以经济杠杆来推动临床标准化，来推动市场发展，医保的管理将会上升到一个更大的卫生格局。

中国医疗保险：实行CHS-DRG之后，医保部门面临的挑战有哪些？

郑杰：

医保部门最大的挑战是监管难度变大。原来在按项目付费的机制下，医保部门的监管工作主要就是核对药品说明书，看是否超适应症使用，是否超量使用，是非常简单的审核。但随着CHS-DRG的到来，未来医疗行为的变化，一定把医保和医疗机构的博弈推向更深层次。医保机构需要判断医疗机构是否高靠诊断，是否推诿病人，是否分解住院等等。很显然这不是医保的技术本行，让医保深入到临床的技术领域里，去和医疗机构辨识，是在以己之短攻彼之长。这是医保的尴尬，对医保来说是极大的挑战。

中国医疗保险：面对监管挑战，医保部门怎么办？

郑杰：

虽然监管形势变化，工作难度很大，但是其实并不可怕。第一，提升专业技能。作为现在改革，市场环境很复杂，医保进入改革快速通道，对医保管理者要求极高，不能停滞不前，必须加强医保管理队伍素质的建设。第二，依靠先进技术手段。医保监管系统要完备，通过系统及时发现问题。第三，要在大数据中找到医疗行为的变化，提前预防。医疗机构的特长是临床医学技术，医保部门的特长是大数据分析。CHS-DRG源于大数据，通过分析大数据，一定能够解答问题所在。大数据可以实时跟踪，当CHS-DRG落地实施之后，医院的医疗行为出现的前后变化就是主要关注点。例如一家医院，在CHS-DRG落地前，同一个疾病中简单的不伴有合并症的分组病例数较多，而落地之后该分组病例数急剧减少，相应的，复杂的分组中病例数急剧增加，这就有高靠诊断的嫌疑。同样，分解住院、减少必要医疗服务等问题也能通过大数据分析看出端倪。这些问题都会在年终考核的时候和结算进行挂钩。

中国医疗保险：CHS-DRG支付方式改革已经在30个试点城市全部落地，参保人体验感如何？

郑杰：

参保人反馈的体验感还是很好的。有4点。第一，明码标价，老百姓心里有底。以病组为单位，一次住院打包付费的价格不是指医保基金打包付给医院的价格，而是指医保和患者加起来打包给医院付款的总费用，要求医院在收治病人的时候，价格公开透明，让老百姓明白看病。第二，规范医疗行为。以病组为单位打包付费，鼓励医疗机构不断优化路径，规范行为，提出水分。规范之后，路径达到最优，对患者来说治疗效果有所提升。2019至2021年，30个DRG试点城市手术组和操作组占比呈上升趋势，内科组呈下降趋势，非必要住院降低。以北京为例，在应用DRG的十年间，在各项改革政策联合发力下，药占比由38.8%下降到24.2%，而与之相对应的是医疗服务费用占比有30.6%提升到了36%。第三，医疗机构由无序提供新药新技术新耗材的扩张式发展转向合理诊疗的内涵式发展，整体效率提高，参保人少做了不必要的检查，少吃了不必要的药，体验感提高。第四，参保人负担减轻。2019至2021年，30个试点城市次均费用称增长趋势，但随着整体医疗费用结构的优化，参保人个人负担是降低的。以广西梧州市为例，自2021年1月启动实际付费后，1-9月期间，平均住院日，次均住院费用，患者自付比例，同比下降10.3%、6.1%、4.7%。