作者：识林-实木

美国时间3月1日，美国总统拜登在国会发表了国情咨文。有美媒措辞颇为精准，说总统向美国制药产业发动了几记“刺拳（jabs，拳击运动中的正手直拳，目的主要是控制而非击打）”，远谈不上“决定性的一记重拳（a decisive blow）”。

其实在咨文发表前，业界心中已经有底，如PhRMA（美国药品研究与制造商协会，对政策极具影响力的制药产业代理人）人士所言，“药价很稳。”

也许除了患者，已无人预期拜登倡议的“政府药价谈判”会顺利过关

关心药价的知情人士早已明了，拜登“重建美好法案”（Build Back Better Act，简称BBB法案）最终必将大幅度妥协才可能得到参众两院批准，随之烟消云散的，是法案中包含的一系列药品价格改革诉求。

其中最关键的条款，就是政府计划授权Medicare（美国公费医保）直接与制药厂商进行价格谈判。美国政府原本预期该条款可以在10年时间节省政府预算790亿美元。该条款已经多次“缩水”，只能适用于Medicare D和B（D是民众可额外付费选择的处方药费用支付，B则更接近于传统意义上的医疗保险，大部分免费）覆盖范围内的部分高价药物，而且还要等到这些药物的专营期过后。

还有分析师向媒体指出，即便新版法案获得完全通过（法案撰写者本人已不抱希望），制药产业也可以轻松地“搞定（manageable）”。因为“政府药价谈判”最终涉及的药物，都会有“故事（story）”，要么第二年专利就要到期，要么其改良版本就要上市，亦或者市面上已有竞争对手。药企应对这类“悬崖”（无论是专利悬崖，还是所谓医保悬崖）的经验已相当丰富。

但民主党仍然打算在适度让步之后，努力通过该法案，将此作为未来不断博弈“药价改革”的基础。甚至大部分药企也一样希望早日尘埃落定，因为“这将使药价改革立法的事告一段落。”

之所以是“大部分药企”，是因为该法案最终的妥协方式，很可能是拿胰岛素开刀。

美国政府可能将胰岛素的患者自付额度封顶每月35美元

在国情咨文中，拜登总统声情并茂，用165个单词的篇幅提及胰岛素价格（在咨文中占比相当高），包括介绍一位13岁的1型糖尿病患者Joshua Davis与病痛和高价胰岛素作斗争的事迹。

“胰岛素的成本只有10美元一支，但制药公司售价高达30倍，想想作为一个父亲，如何面对自己的孩子和根本买不起的药......Joshua这样罹患1型糖尿病的少年还有20万人，让我们把胰岛素成本控制在每月35美元，让人人都用得起胰岛素！”

最后他还是不忘提一句“政府药价谈判”，“（即使胰岛素35美元封顶），制药公司日子还是会过得很好的。接下来，我们可以考虑由Medicare来开展处方药价格谈判，维吉尼亚州已经这么做了。”

如他所言，制药公司的日子确实未受影响。因为BBB法案即使通过，其中仅剩的胰岛素条款里，所谓“自付额度封顶（copay caps）”是加在保险计划中，而不是直接加在药品申请人头上。

作为药企代表的PhRMA随后发布声明，“我们敦促拜登总统和国会致力于提出一整套解决方案，修复我们健康医疗系统的问题......其答案绝非允许政府制定药价。我们都知道，这必将导致药品可及性恶化，以及未来研发创新弱化。而我们也知道，肯定有更好的办法。”

企业则归因于中间商。胰岛素巨头赛诺菲刚刚公布的年报显示，其药品定价中包含支付给PBM（药房福利管理）的回扣和费用，导致药价升高。该公司表示，其胰岛素产品甘精胰岛素Lantus的净价格（可视为出厂价）自2012年起已经下降62%之多，而与此同时，患者支付的成本却提高了60%。

美国民众对药价的态度可想而知。

美国民调支持“政府药价谈判”，各州寻求“联盟集采”等手段降药价

近日有民调显示，61%的美国人 — 其中包括69%的民主党人和53%共和党人 — 倾向于降低保健成本，并将其列为2022年国会的第二号大事，仅次于复苏经济。而另一家民调则显示，83%的美国人支持政府开展药价谈判。

联邦政府阻碍重重，美国各州也在探索自己的方案。

经过数月讨论 , 内华达州加入了“西北处方药联盟”，与俄勒冈州、华盛顿州一起组织采购力量，以更低价格获取处方药。

该联盟成立于2006年 , 旨在每年采购超过8亿美元处方药，在过去的6年已经为俄勒冈和华盛顿两州的100万民众节省了约1亿美元用药成本。

以上仅仅是美国各州政府尝试降低处方药价格的最近一次努力。

这类努力还包括：

— 立法监控药品涨价；— 胰岛素价格封顶；—开创“奈飞（Netflix）订阅模式”（奈飞是全球第一大娱乐流媒体订阅服务商）；— 将本州居民药价与加拿大居民挂钩；— 寻求联盟政府Medicaid（公费医疗补助）豁免支持；— 要求药厂公开成本信息 , 提升透明度，等等。