9月29日，《“十四五”全民医疗保障规划》（以下简称《规划》）正式公布。这是继2020年发布的《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》）之后，首次医保专项规划的编制出台，有助于全面理解医保未来5年的发展趋势和对市场的整体影响。

从《规划》来看，十四五期间的医保将会有四个主要趋势：保基本可持续、医保协同治理、多层次保障和精细管理。本文将主要讨论前两个部分趋势，后面两个部分将另外单独进行分析。

1、保基本、可持续

首先，从保基本和可持续来看，在医保扩面和加深保障达到基本目标之后，回归到保基本和风险共担是下一阶段的重点。

第一，在保障程度来看，无论是职工医保和居民医保住院费用的报销比例还是医疗救助的住院报销比例在《规划》中都没有提高的预期，而个人自费比例的预期也只出现了小幅微降，从目前的27.7%下降到27%。这与保基本是一致的。考虑到我国整体医保缴纳水平与发达经济体仍有很大的差距，尤其是个人缴纳比例长期过低，泛福利化的倾向不能保证可持续性。因此，十四五期间，主要是夯实之前已经加深的保障广度和深度，而不是再加大保障的力度。

第二，从参保和筹资来看，扩大职工医保人群和强化筹资责任是《规划》的重点之一。随着中国经济持续的发展，特别是伴随着工业化和城市化的发展，职工医保的缴费人群在总参保人数的占比并没有大幅抬升，目前仍保持在30%以下，这与城市化的进程是不相符的。出现这一情况的主要原因是有大比例的灵活就业人群（大概2亿人）仍以居民形式缴纳医保。

《规划》指出：“灵活就业人员可根据自身实际，以合适方式参加基本医疗保险。完善灵活就业人员参保缴费方式，放开对灵活就业人员参保的户籍限制。”灵活就业人员进入职工医保的难点是企业的成本，如何提高企业缴费的积极性并吸纳更多灵活就业人群进入职工医保将值得持续观察。由于职工医保不仅没有财政补贴，企业和员工按照工资比例进行缴纳，医保缴纳金额远高于居民医保。而且，随着老龄化之后，职工医保扩面还能保证退休抚养比不致于下降过快。由于居民医保的财政补贴高达缴费金额的2/3，灵活就业人群如能退出居民医保，还有助于降低财政补贴的负担。

当然，户籍也是限制职工医保扩面的一个原因，《规划》明确了放开参保户籍限制：“落实全民参保计划，积极推动职工和城乡居民在常住地、就业地参保，避免重复参保，巩固提高参保覆盖率”。

而从筹资来看，“均衡个人、用人单位和政府三方筹资责任”将成为主要原则。分类别来看，职工医保主要是强化缴费基数缴纳的合规性和提高统筹基金的比重。中国企业的社保缴纳长期不规范，主要原因是企业缴纳比例过高，个人缴纳比例过低。主要发达经济体的医保缴纳比例大都在企业和个人为1:1左右浮动，但中国一直是4:1，在部分有补充医保的地区可能是5:1，这对企业带来了较高的成本负担，未来一方面需要规范企业的缴纳基数，另一方面也要看如何提高个人的缴纳比例，以此来保证职工医保的可持续性。

而从居民医保来看，目前实行均一化缴纳，与职工医保按照工资比例缴纳有着明显的区别。这一方面给财政带来了很大的负担，另一方面也在缴费规模上始终无法提升空间。《规划》明确了“完善城乡居民基本医疗保险筹资政策，研究建立缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩的机制，优化个人缴费和政府补助结构”。这意味着居民医保未来如何优化个人缴费和政府补助结构将被提上规划日程，关键是如何提高居民的筹资责任。

而在基金的统筹层次领域，与之前的《意见》基本一致，主要是做实地市级统筹，推进省级统筹。不过，在省级统筹领域给出了具体的路径：“按照政策统一规范、基金调剂平衡、完善分级管理、强化预算考核、提升管理服务的方向，推动省级统筹。”这意味着在2022年完成地市级统筹之后，省级统筹主要是从省内基金调剂进行平衡，在省内对从筹资到待遇进行政策统一，管理模式主要是分级管理和预算考核。

第三，在医保保障待遇领域，保基本仍是基本出发点：“坚持保基本定位，建立健全医疗保障待遇清单制度，确定基本保障内涵，厘清待遇支付边界，明确政策调整权限，规范政策制定流程。”除了保障全国医保用药范围一致和确定医保待遇清单，主要是提高门诊待遇。这在职工医保部分主要是推进门诊统筹，做好住院和门诊的统筹衔接，而居民医保则先从“两病”用药保障机制推进。不过居民医保缴费水平较低，提高门诊待遇需要量力而行。居民大病医保、职工大额医疗费用补助和医疗救助这三个部分更多强调精准度，而不是广撒网式的。

2、医保协同治理

其次，医保协同治理主要从医保支付标准、价格形成机制和基金监管三个方面来推进。

第一，医保支付标准将根据先易后难的规则，从药品开始逐步推开到耗材和服务。在药品领域，动态调整医保目录将常态化，持续将“临床价值高、患者获益明显、经济性评价优良的药品按程序纳入医保支付范围”。而药品支付标准的推开首先从“谈判药品、集中带量采购药品和‘两病’患者用药支付标准切入，逐步衔接医保药品目录管理和支付标准”。但对耗材，只是“探索制定医用耗材医保支付标准”。如果结合医保十四五规划中明确了药品集采从当前的112个增加到500个品种以上，而耗材只是从1个增加到5个品种，未来药品医保支付标准将全面展开，而耗材支付标准则仍只是在一定范围内，无法全面推开。

而服务支付标准的改革是最具挑战性的，这主要依靠多元复合支付方式。

医保总额预算管理

原先的医保总额主要是面向单个医院，将一个地区的总额分割给不同的医疗机构。但《规划》提出了“推进区域医保基金总额预算点数法改革，引导医疗机构合理诊疗，提高医保资金使用效能”。这意味着总额将不再分配给单个医院，而是在一个区域（常规是以地级市为单位）根据点数法进行分配。

不过，由于不再面向个别医院设置总额，而是设置了一个区域总额。医保基金不分解到医院，医疗机构无法预知自己到底能获得多少报销。在浮动点数法下，做大服务量并不代表其就能获得更多的收入，因为点数的价值每年都在改变。医保额度的增加是有限的，但服务量的增加是较快的，这导致点数的实际价值事实上是下降的，这会在早期引发医疗机构进一步扩张服务量。由于点数的实际价值持续出现下降，最终推动医保实施固定点数法。

按病种和病组付费

随着DRG/DIP试点在未来2年结束并推开，按病种和病组付费将成为支付的主要模式，按照《规划》的预期，按病种和病组付费到2025年要占到全部住院费用的比例为70%。这意味着多元支付模式会在试点结束后三年内就在全国铺开。当然，在大城市和发达地区，这一比例会高出70%，但在部分经济欠发达地区，可能会低一些。不过，从总体来看，一旦真正推开，对整个市场的影响将是巨大的，尤其是对药品和耗材的使用和价格都会产生较大的冲击。由于集采和谈判将在未来覆盖大部分药品，在价格持续下降之后，对DRG/DIP的适应性要更强一些，而耗材集采推进的速度较慢，DRG/DIP对耗材的直接冲击会更大。

医疗服务价格改革

《规划》中对医疗服务价格改革的描述与之前公布的《深化医疗服务价格改革试点方案》有类似的提法，比如“探索医疗服务与药品分开支付”。但其中有两点特别强调了，一是门诊支付改革，“深化门诊支付方式改革，规范门诊付费基本单元，逐步形成以服务能力、服务项目、服务量为基础的支付方式”。这表明，在住院支付方式改革之后，门诊支付方式改革也将启动，可能点数法还会是一个主要的选项。二是中医服务，“探索符合中医药特点的医保支付方式，发布中医优势病种，鼓励实行中西医同病同效同价，引导基层医疗机构提供适宜的中医药服务”。对中医支付未来会是中西医同病同效同价，这意味着将对现有中医服务价格进行改革。而基层提供适宜中医服务的挑战主要还是医生的供给和医生的能力，这不是一蹴而就的，需要持续推进。

第二，完善医疗价格形成机制。除了强调集采，尤其是常态化集采以国家、省级和跨区域联盟三种模式协同之外，特别强调了集采价格和医保支付标准联动和集采配套奖惩措施。根据《规划》预期，公立医院在省级集采平台采购的药品金额占据采购总额的90%，而耗材则要达到80%。

这一部分最值得关注的是全国医药价格监测工程。这包含了监测体系以多维度和多主体进行连续监测，意味着从立足于公立医疗机构向社会办医和零售药店延伸，而且不仅是药价，也包括服务收费和要素成本等全方位的监测。在监测哨点和监测平台持续扩充和升级之后，还要开发价格管理工具，这分为提供决策的价格分析警示和提供给社会的价格信息。除了价格监测，其他工具还包括“灵活运用成本调查、函询约谈、信用评价、信息披露、价格指数、挂网规则等管理工具”。

从其他国家的经验来看，全面监测体系一旦建成，医保将在集采和药价谈判能力上获得极大提升，能更为精细化和去推动药价改革，推动药价持续稳定的阶梯式下降。

总体来看，《规划》明确了十四五期间医保的发展趋势，以保基本为出发点，既巩固了前期改革所取得的成果，尤其是药耗集采、高价药谈判和医保治理的系列改革，又设计了未来5年发展的重点，主要集中在以医保协同治理为核心的多元支付改革，其中以医保支付标准和价格监测体系的全面落地（覆盖所有医疗机构和零售药店）和DRG/DIP的全面推开（占住院支付总额的70%）最为重要。医保改革将逐步进入攻坚期和深水区。