作者：徐毓才

2005年7月28日，《中国青年报》披露了《中国医疗卫生体制改革》课题组研究报告的主要内容。这个由国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风领衔起草的研究报告，最引人注目的是其一个结论：“我国医改基本不成功”。而此后不久，新华社又公开发表了卫生部长高强7月1日在形势报告会上所做的《发展医疗卫生事业，为构建社会主义和谐社会做贡献》专题报告的全文。这个报告也称此前的医改问题多多，不能算成功。

自此，掀开了新一轮医改的序幕。

2006年9月，国家正式启动新医改。10月，中共中央十六届六中全会在京召开，通过《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》，第一次明确提出"建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度"的目标。同月，中共中央政治局进行第三十五次集体学习，探讨医卫体制和医卫事业发展。

2009年1月，国务院常务会议通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009~2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，新一轮医改方案正式出台。

3月17日，新医改方案以中发6号文件印发。自此，新医改正式拉开帷幕。

10多年来，以解决群众看病就医问题为核心的新医改可谓波澜壮阔，风起云涌。尽管身处其中的人们似乎并没有太多明显的感觉，然而回头看看，却发现医疗圈很多生态却在不知不觉中发生着变化，为了铭记这些变化，《看医界》试着对其予以梳理。

《看医界》新医改回顾系列之一：医师执业制度发生巨变！

《执业医师法》对医师执业的规制

1998年6月26日第九届全国人民代表大会常务委员会第三次会议通过了中华人民共和国执业医师法（以下简称《执业医师法》，自1999年5月1日起施行。

《执业医师法》规定，国家实行医师执业注册制度。医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。

1999年7月16日，卫生部以第5号令公布了医师执业注册暂行办法并即日起实施。《暂行办法》规定，医师经注册取得《医师执业证书》后，方可按照注册的执业地点、执业类别、执业范围，从事相应的医疗、预防、保健活动。同时明确，执业地点是指医师执业的医疗、预防、保健机构及其登记注册的地址。执业类别是指临床、中医（包括中医、民族医和中西医结合）、口腔、公共卫生。未经注册取得《医师执业证书》者，不得从事医疗、预防、保健活动。

医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项的，应当到注册主管部门办理变更注册手续。但经医疗、预防、保健机构批准的卫生支农、会诊、进修、学术交流、承担政府交办的任务和卫生行政部门批准的义诊等除外。

细心的人也许注意到了，《暂行办法》只明确了执业地点和执业类别，而对于执业范围并没有明确，也许由于执业类别界定比较复杂，因此《暂行办法》第二十四条指出，医师执业范围另行制定。同时另行制定的还有一个“医师执业地点在两个以上的管理规定”（第二十五条）。

直到2001年6月20日，卫生部、国家中医药管理局才下发了关于医师执业注册中执业范围的暂行规定。这个依据《执业医师法》给执业范围做出的暂行规定，明确临床类别医师执业范围包括内科专业、外科专业等17个。同时强调，医师不得从事执业注册范围以外其他专业的执业活动。

考虑到县及县以下医疗机构(主要是乡镇卫生院和社区卫生服务机构)临床医师执业的特殊性，《暂行办法》规定，从事基层医疗卫生服务工作，确因工作需要，经县级卫生行政部门考核批准，报设区的市级卫生行政部门备案，可申请同一类别至多三个专业作为执业范围进行注册。

同时规定，对病人实施紧急医疗救护的；临床医师依据《住院医师规范化培训规定》和《全科医师规范化培训试行办法》等，进行临床转科的；依据国家有关规定，经医疗、预防、保健机构批准的卫生支农、会诊、进修、学术交流、承担政府交办的任务和卫生行政部门批准的义诊等；省级以上卫生行政部门规定的其他情形的，不属于超范围执业。

但《暂行办法》提出另行制定的“医师执业地点在两个以上的管理规定”我们并没有看到。

新医改以来，医师多点执业的探索

而2009年新医改方案并没有忘记这一点。方案在加强医药卫生人才队伍建设中提出，稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，研究探索注册医师多点执业。

此后，关于医师多点执业的探索一直没有停止。

2009年9月《卫生部关于医师多点执业有关问题的通知》（卫医政发〔2009〕86号），明确医师受聘在两个以上医疗机构执业的，应当经所在单位和相关卫生行政部门批准。

2011年7月，卫生部办公厅《关于扩大医师多点执业试点范围的通知》（卫办医政发〔2011〕95号）印发，对申请多点执业列出四个条件，即具有中级以上技术资格、第一执业地点同意、身体健康能够胜任多点执业工作、试点地区卫生行政部门规定的其他条件。

2014年11月，国家卫计委、发改委、人社部、中医药局、保监会五部委联合印发《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》（国卫医发〔2014〕86号），取消了执业地点数量限制，可以探索实行备案管理的可行性。条件成熟的地方可以探索实行区域注册。但对公立医院担任院级领导职务的，规定“一般不能”。对医生多点执业实行“合同管理”，但仍需与第一执业地点医疗机构“协商一致”。

2015年7月，深圳医生多点执业放开，从2016年5月开始，深圳注册的医师在办理多点执业时，不再需要经过第一执业地点审核同意。报备手续完成后，通过“深圳市医师执业管理系统”自动向第一执业地点医疗机构反馈多点执业情况。

然而，就在政策逐步放开的同时，一些大医院对多点执业的医师“大开杀戒”。

2016年6月，全国知名三甲医院两名眼科主任因多点执业被免职，原因是“未经医院批准到北京多家民营医院多点执业，违反工作纪律和制度”。

2017年3月，武汉科技大学附属天佑医院精神医学科主任胡一文再次成为受害者，他因在武汉市武中精神病医院“兼职”，被天佑医院免除精神医学科主任职务。

医师区域注册制度的提出

2017年2月28日，《医师执业注册管理办法》修订，新办法自2017年4月1日起施行。

该办法有三点规定非常引人注目：一是实施了医师区域注册制度。也就是一名医师的执业地点不再是某一家医疗机构，而是某一省或某一县；二是拟多点执业的医师，不再需要第一执业地点同意，只需要由第二、第三执业机构向批准该机构执业的卫生行政部门备案；三是医师变更注册信息实行网上办理。

然而，在具体落地实施过程中，仍有待突破的地方。一是执业注册政策在放的同时，始终有一个“第一执业地点”存在；二是医生个人是多点执业难以落地的障碍，一方面医生骨子里总舍不得编制带给自己的隐性福利，另一方面医生还是单位人，不是社会人，还没有“人身”自由，与单位并不是平等关系，还需要医院同意，真正的多点执业还在路上。

正由于这样，实际上《医师执业注册管理办法》提出的“医师区域注册”在实际情况下仍然有所限制。这一点，在此后的一些政策和法规里也有“限制性规定”。

《国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》中明确，继续实施医师区域注册，推动医师多机构执业。

《医师法》规定，执业医师在两个以上医疗卫生机构执业的,应当以其中一个医疗卫生机构为主,并按照国家有关规定办理变更注册、备案等手续。从这条规定可以看出：医师多机构执业在法律上是被允许的，但必须确定一个机构为“主要执业机构”，而且必须按规定办理变更注册、备案等手续。

更需关注的是《医师法》还规定：违反本法规定,医师在依法允许的医疗卫生机构外执业,或者超出注册的执业地点、执业类别、执业范围执业的,由县级以上人民政府卫生健康主管部门或者中医药主管部门责令改正,给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动,没收违法所得,并处一万元以上三万元以下的罚款;情节严重的,吊销医师执业证书。

这一规定，实际上是对不按要求办理多机构执业注册手续，私自“在依法允许的医疗卫生机构外执业”或者“超出注册的执业地点执业”严厉处罚的规定，严重者可以“吊销医师执业证书”。

显然，《医师法》对医师多机构执业的规制这种严格的规制，也提醒医师要想不办手续“走穴”打擦边球是十分危险的，要真想多机构执业必须按照规定办理注册手续。

纵观新医改10多年，我们能够看到的是医师执业制度发生了根本性变化，虽然从目前形势看，不管是法律还是政策，想要毫无限制的多机构执业恐怕还很难实际。不过，随着越来越多医生对于编制不再留恋，走向市场做起了自由职业的医生（不是自由执业的医生），开办诊所、医院或是组建医生集团，中国医生的执业状态正在迎来巨变。