“两票制”终于回归了正常。

01 两票制相关文件废止

8月18日，东北吉林、辽宁、黑龙江三省和内蒙古自治区四家省级卫健委联合发布《关于废止“东北三省一区”公立医疗机构药品采购“两票制”有关文件的通知》。这个文件明确，根据当前公立医疗机构药品采购“两票制”工作实际，决定自2021年8月24日起废止2017年有关“两票制”的两个文件。

《通知》由四省卫健委联合发出，可认定为四省同步执行。这样不同省的联合发文方式，近年来并不多见。

这是药品集采工作从“集中采购”进展到“集中带量采购”之后，回归正常的又一良性施政和重大进步。虽然这还只是四家省卫健委的联合发文而非国家层面的统一规定。

02 两票制应是企业的自主选择，与价格无关

“两票制”源自2016年国务院办公厅文件要求：“鼓励医院与药品生产企业直接结算药品货款、药品生产企业与配送企业结算配送费用。”也即鼓励一票制。

2017年4月国务院常务会议又明确要“推行从生产到流通和从流通到医疗机构各开一次发票的两票制。”在这两次政策调整中，发文用词十分谨慎精准：“鼓励”、“推行”。

也就是说，国务院认为，药品流通领域“票”宜少不宜多。增加不必要的流通环节的“票”，必然分摊药品利润：如果出厂价一定，就会推高终端药价，损害消费者利益；如果终端销售价一定，就会压低药品出厂价，损害药厂利益。

这种认识是符合经济规律的。

问题出在“推行两票制”变成了“强制推行两票制”。真理往前跨一步，就可能变成谬误。

03 药价与「票」无关

从合法性上说，在市场经济条件下，选择何种流通渠道、流通方式，是市场主体的自主权力，有供求关系、价值规律、法律约束、市场秩序摆在那里，企业岂敢乱来？政府可以鼓励、可以提倡、可以引导，但不能强制，于法无据。

从合理性上说，根据商品的销售总量、销售地域、销售方式，也许会有一些企业，采用批发公司联采分销等方式，实行社会化分工，可能选用三票制更为方便、更为简捷、更为廉价。增加环节未必增加成本，这一点，企业是盈亏自知，自然比政府更为关心。政府应当相信企业会选择最有利的办法。

至于挂靠、走票、回扣等非法经营，只要政府部门严格监管，发现一个，查处一个，直至追究受挂靠方的责任，自然会被禁止，这就是精准打击。绕个圈子去强制推行“两票制”，难免因噎废食。

从经济性上说，现在的药品的价格与几票制无关，完全取决于招投标所形成的中标价和医保支付标准。说票制多就是流通环节多，就会推升价格，不是事实。再多的票制，也抬高不了最终价格，特别在“零差率”条件下。

几票制是药品企业在市场销售中的一种选择，这种选择按照市场交易成本最小、收益最大原则进行。

不同票制适应不同的产品销量、不同的市场需求、不同的营销策略。一般情况下，“两票制”符合药品流通规律，流通环节不多，费用较低，为企业之首选。

但由于社会分工，可能对某些量小面广、销售分散的药品，三票制更为适用，特别是在县及县以下层级。所以，一票制和“两票制”适应不同的药品销售需要，都是既不能排除使用、也不可固定执行的方法。

04「两票制」是药品销售的主流

强制推行一票制和“两票制”，不仅受到药品企业的反对，医院也由于强制推行会提高相当部分药品的采购成本、销售成本及人力耗费，几乎是异口同声的不赞成。

在国家还没有强制的时候，笔者做过一个省的调查：按销售金额计，大约有1%的药品销售实行一票制，60%的药品销售实行“两票制”，其他则实行三票及以上票制。这是企业自愿、理智、经济的选择。可以说，当时国家要推行的“两票制”，已经是药品销售的主流。

但一律推行“两票制”带来的问题有两个：

一是在一些边远地区、山区农村等销量不大、配送不便的地方，多票制更为方便、简捷、廉价，“两票制”导致配送成本大增，甚至配送不到位。在基层，买不买得到药更甚于买不买得起药。

二是对一些销量少、覆盖面大的药品，“两票制”大大增加了药厂和医院的购销人力物力财力消耗，供销双方都苦不堪言。

一些县及县以下的基层医疗机构，配送点数十倍于采购主体，很多药品的单个配送成本甚至高于药品本身价值。加上少数地方搞形式主义，片面追求政绩，有意无意地要求进一步推行一票制，更加剧了不必要的恐慌。这一点上，医院和药品企业的认识是一致的。

以地域为单位，把点多量少面广分散的某些药品，集中销售编组配送，以降低综合成本，正是第三票的优势所在。

05 药企对两票制的态度

企业不是特别支持强制推行“两票制”的理由是非常充分的：

（1）不符合国家政企分开、政府尊重企业经营自主权的规定；

（2）不符合当前国务院文件没有强制推行“两票制”的规定，不符合国务院采用引导性做法、把选择权交给企业的要求；

（3）在现在政府部门以多种方式控制药品终端价格的状况下，几票制与药品价格无关，减少票制未必能降低成本、降低价格；

（4）不同的票制，适应不同的需要，均不违法。对企业，法无禁止即可为，政府及其部门无权自我设置权力；

（5）政府有责任、有权力也有办法打击包括挂靠走票在内的非法经营，却无权打击多票制。对政府，法无授权不可为。

因此，后来不少省顺应民意，相应出台了一些具体政策，允许本省在某些地方、某些情况下增加一票：比如科工贸合一的企业集团、境外企业的国内总代理、委托企业代销的上市许可持有人、重大突发事件发生时、经省政府确认公布的农村偏远地区和少数民族地区、经省政府确认的临床必需且使用量小的药品。实践之后，反响良好。

但这只是局部地方的特殊处理，难以影响大局。

06 本次发文不是否定两票制

这次四省卫健委联合发文有两点值得思考。

一是废止了两个老的文件，实质不是否定“推行”，也不是否定“两票制”，否定的是“强制”。这就回归了国务院当年的文件精神“鼓励”和“推行”，把一些地方自以为是的行政强制手段去掉了。

二是废止了两个老的文件，本质是通过自身行政行为的调整，把本该属于药品企业的经营自主权还给了企业。这也就回归了国务院历年来的文件精神，政府的归政府，企业的归企业，市场的归市场。

四省卫健委联合发文，上连天线，下接地气，善莫大焉！这正是本文题目中的“回归”二字点睛所在。

即便四省卫健委联合发文，取消了“强制”，但是，由于“两票制”符合大多数药品销售的经济规律，相信出自企业自主选择的“两票制”，在未来的药品销售实践中，仍将占据大多数。