美国东部时间7月9日，FDA批准拜耳新一代盐皮质激素受体拮抗剂Kerendia (finerenone)上市，用于慢性肾脏病（CKD）合并2型糖尿病成人患者，以降低肾功能下降、肾衰竭、心血管死亡、非致命性心脏病发作和因心力衰竭而住院的风险。除CKD外，finerenone还在开发心衰适应症，据预测未来销量有望达到10亿美元。

1.庞大并迅速增长的心衰市场

2019年，《柳叶刀》上发表的一项研究显示，在对中国居民1990年-2017年死亡原因进行分析后发现，死亡率第一的是卒中，紧随其后的是缺血性心脏病，第三才是肺癌。

2020年9月底公布的《中国心血管病健康和疾病报告2019》显示，中国每年心源性猝死者高达55万，中国心血管病现患人数达到3.30亿，心力衰竭890万。另外，据统计2014年全球约有2600万心衰患者。

心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下。中国心衰患者的住院病死率为4.1%，急性心衰患者急诊死亡率为9.6%，国内对慢性心力衰竭患者远期死亡率的研究数据如下表所示。

Globlaldata报告显示，2018年全球心衰治疗药物市场规模为37亿美元，由于全球人口老龄化，慢性心衰的患病率不断上升，糖尿病等共病患病率的增加，以及心肌梗死后治疗和生存率的提高。在HF的诊断方面的进步和预防方面未得到满足的需求，心衰的诊断率和就诊率不断提升，加之新靶点、新机制的药品不断上市，到2028年GAGR将保持在19.5%达到221亿美元，如下图所示（单位：十亿美元）。

心衰是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。根据左心室射血分数（LVEF），分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）和射血分数中间值的心衰（HFmrEF）。根据心衰发生的时间、速度，分为慢性心衰和急性心衰。

慢性HFrEF 患者的治疗方式有药物治疗和心脏植入型电子器械治疗，慢性HFpEF 和HFmrEF的主要治疗方式为药物治疗，急性心衰可适用药物治疗和非药物治疗，非药物治疗可选择主动脉内球囊反搏、机械通气、肾脏替代治、机械循环辅助治疗等治疗手段。

2.高病发率的糖尿病肾病

糖尿病肾脏疾病（DKD，diabetickidney disease）旧称糖尿病肾病（diabetic nephropathy, DN），是指由糖尿病所致的慢性肾脏疾病（CKD），通常是根据尿白蛋白升高和（或）预估肾小球滤过率下降、同时排除其他CKD 而作出的临床诊断。DKD 是糖尿病常见的慢性并发症，是终末期肾病的重要病因。

据国际糖尿病联盟统计，2019年全球约4.63亿20-79岁成人患糖尿病（11个人中有1个为糖尿病患者）；预计到2030年，糖尿病患者会达到5.784亿；预计到2045年，糖尿病患者会达到7.002亿。

2020年5月，滕卫平等报道中国成人糖尿病患病率约12.8%,糖尿病前期比例35.2%，我国糖尿病患者总数约为1.3亿。根据《中国心血管健康与疾病报告2019》数据统计,按照中国大陆约有10.9亿的成年人计算，有3.88亿成人是糖尿病前期，低于2010年的4.93亿。总体上，中国有47%的成人患糖尿病或是糖尿病前期，稍低于美国的49%－52%。

国外报道20%~40%的糖尿病患者合并DKD，文献报道国内2型糖尿病患者DKD 患病率为10%~40%，但我国尚缺乏全国性DKD 流行病学调查资料。

Kenneth Research报告显示，2018年全球糖尿病肾病治疗药物市场规模为27亿美元，到2024年GAGR将保持在5.9%达到38亿美元，如下图所示（单位：十亿美元）。

糖尿病肾病风险因素及预后：DKD的风险因素包括高龄、性别、种族、长病程、高血糖、高血压、肥胖（尤其是腹型肥胖）、高盐饮食、血脂异常、肾毒物质、急性肾损伤、蛋白摄入过多等。与不合并DKD 的糖尿病患者相比，DKD 患者死亡率更高，且大部分死亡是由于心血管事件导致。早期诊断、预防与延缓DKD 的发生发展，对降低大血管事件的发生提高患者存活率、改善生活质量具有重要意义。

糖尿病肾病治疗方法可分为（一）一般治疗如改善生活方式，包括饮食治疗、运动、戒烟、限酒、限制盐摄入、控制体重等；（二）药物控制血糖；（三）药物控制血压；（四）药物纠正脂质代谢紊乱；（五）其他预防措施。

3.finerenone对盐皮质激素受体拮抗剂具有高度选择性

体外活性测试结果表明，相比已上市的盐皮质激素受体拮抗剂螺内酯、依普利酮，finerenone（BAY 94-8862）对盐皮质激素受体（mineralocorticoidreceptor，MR）选择性更高，其结合能力比finerenone对糖皮质激素受体、雄激素受体、孕酮受体、雌激素受体α和β亚型强五百倍以上。

4.心衰适应症的临床情况

目前，finerenone心衰适应症的III期临床试验正在进行中，预计将于2021年结束。

finerenone心衰II期临床——ARTS-HF，比较了口服finerenone与依普利酮在治疗心衰恶化、2型糖尿病和/或慢性肾病患者时的安全有效性。90天时两组患者主要终点（NT-proBNP降低30%以上）发生率相似。

与依普利酮组相比，finerenone各剂量组（除最低剂量）患者的次要终点（全因死亡、心血管相关入院或因慢性心衰恶化紧急就诊）发生率均较低。Finerenone起始剂量10 mg组患者风险降低幅度最大（HR = 0.56，P = .0157）。finerenone组个体次要终点（全因死亡、心血管死亡及心血管入院）较依普利酮组有所降低，但不显著。

受试者对各剂量finerenone均耐受，且finerenone与依普利酮组治疗相关紧急不良事件发生率相似。依普利酮组患者血钾基线至90天平均变化为0.262 mmol/L，而finerenone各组血钾平均变化在0.119 mmol/L~0.202 mmol/L之间。两种治疗均与血钾升高≥5.6 mmol/L（依普利酮4.7% vs. 4.3% finerenone）及eGFR＞40%（依普利酮 9.4%vs. 9.1% finerenone）有关。

综上，Finerenone作为首个获批用于CKD的盐皮质激素受体拮抗剂未来销量可期，从治疗CKD的角度可以称之为FIC（first-in-class），但从盐皮质激素受体拮抗剂这一角度也可称之为me-too，其心衰适应症对比依普利酮（已上市盐皮质激素受体拮抗剂，由辉瑞和法玛西亚公司公司研发）疗效、安全性相似，但对血钾的影响显著低于依普利酮，还可以成为me-better。怎么叫都可以，不矛盾，因为对于FIC整个业界都没有严格或者标准的定义，me-too也可以成为FIC，但需要疗效足够好，在开发CKD适应症时Finerenone对照选择安慰剂，在开发心衰适应症时对照优先选择依普利酮，叫法不同，对照不同。