文 | 雷公

降价之后，支架如何让医院和医生分享红利？

“现在一方面支架降价会带来医生对支架使用的限度，另外也会存在一些医生可能用没降价的产品来替代支架。”

“这个能替代吗？”

“比如我不放支架，用药物球囊扩张行不行？可能有一部分医生会去这么想，所以要推动整体耗材的降价，而不是某一个产品的降价。”

5月22日晚，在央视《新闻调查》栏目中，中国医学科学院阜外医院副院长杨伟宪说出了自己的担忧。

国家医保局在2020年11月组织冠状支架集采，10个中选产品最终入围，平均降幅达93%，让曾经动辄销售均价超1.2万元的冠脉支架，直接进入百元时代。不过，在今年1月1日支架集采价实施之后，部分医院出现了耗材产品短缺，医生的收入也出现了不同程度下降。

一些地方的医院出现了上述“支架替代”的现象，“劣币驱逐良币”的经济学规律再次显现。

针对目前心脏冠脉支架集采降价之后出现的诸多问题，北京大学人民医院心血管研究所所长胡大一指出：“如果不改变医院完全靠病人收费来体现业绩、扩展病房、发放工资，他们只能变相用别的方法进行补贴。”

这一问题已经得到了中央高层的关注。5月21日，中央全面深化改革委员会第十九次会议召开。会议审议通过了《深化医疗服务价格改革试点方案》。明确会议指出，医疗服务价格是人民群众最关心最直接最现实的利益问题。

国家医保局医药价格招采司招采处处长董朝晖认为：重要的配套政策是给医疗机构的节余留用，“不因为改革而让医院医生遭受损失，尽可能让医院医生成为改革的同路人，共享改革的红利”。

支架价格降下来，医生的“灰色空间”没有了，必须把手术的费用提上去，医生才有使用的动力。这就是支架领域的现实窘境。如何合理补偿医务人员的收入，重新划分医疗和医保之间的利益分配是改革能否成功的关键。

01、支架降价引发新问题，光提高手术费也不行？

冠状动脉支架，是心脏介入手术中常用的医疗器械，具有疏通动脉血管的作用，主要材料为不锈钢、镍钛合金或钴铬合金。1989年，意大利医生格尔马诺·迪夏希奥受胡大一的邀请，在国内示范性做了“冠脉支架介入手术”，并从此将这项技术推广至中国。

随着介入治疗的数量急剧攀升，企业间的竞争已经不是“价格的竞争”，而是“回扣的竞争”。这使心脏支架这个救命的医疗器械蒙上了复杂的色彩。

自2021年1月1日，国家高值耗材集采以来，冠脉动脉支架的价格从“天上”落到了“地板价”，患者得到了很大的实惠。但随之而来的问题是：生产厂家的积极性，与医院、医生的临床反馈都不好。

今年3月，根据《江西省落实国家组织冠脉支架集中带量采购和使用工作情况通报（第一期）》的结果显示，万瑞飞鸿（北京）医疗器材有限公司在部分地区的采购量为“0”。该公司在接受媒体采访时表示：集采报价798元，虽有毛利，但前期研发、临床投入的好几个亿还没收回来。

竞价的时候气势汹汹，但真的要以低廉的价格供货了，生产企业却没动力了。而且这样的价格，在终端也无法调动起医生使用的积极性。

据健识局了解，在实施药品集采之后，零售价仅600到900元的冠脉支架，没法为医生提供对应的“手术费用”，也使医生更倾向于使用其他替代品种，例如药物球囊进行治疗。

江苏省在国采之前就曾进行过省级支架集采。2019年7月，网传《江苏支架集采及全国高值耗材集采趋势专家解读电话会纪要》曾明确，此次改革要提升部分手术费用。

当时，医保方面希望将冠状支架手术服务费提高至2000元到3000元，让医生的收入彻底阳光化。但即便如此，这部分手术服务费不会全部给到医生手里，实际做手术的医生还是会感觉“吃亏”。原本可以走到阳光下的，现在又只能回到阴影之中。

如果不能从根本上解决医生的收入问题，那么利益总能找到寻租的空间，还会有新的乱象出现。

02、中央定调，医疗服务价格大改革

提高医生收入已倒逼医疗服务改革，目前已有实质性进展。

中央深改委第十九次会议上通过的《深化医疗服务价格改革试点方案》里明确提到：对于技术难度大的复杂项目，政府要发挥好作用，尊重医院和医生的专业性意见建议，更好体现技术劳务价值。

事实上，近几年党中央部署推动一系列改革，通过取消药品加成、带量集中招采和加强成本控制，把药品耗材价格降下来了，老百姓负担减轻了，也为调整医疗服务价格创造了条件。

会议强调，深化医疗服务价格改革，要规范管理医疗服务价格项目，建立目标导向的价格项目管理机制，使医疗服务价格项目更好计价、更好执行、更好评价，更能适应临床诊疗和价格管理需要。

有分析人士指出，此番通过《方案》将意味着，在持续推进高值耗材的集采之后，下一步将进入到破除以药养医、提高医生收入的关键环节。

原国家卫健委体制改革司司长梁万年2017年就曾公开表示，医疗体制改革的核心是腾笼换鸟，如何将药品和耗材水分挤出，并合理地反补给医生将成为医改成功的关键。

所谓“腾笼换鸟”的核心在于：过去医生“推广”药品、耗材这些物化为主的收入大概占到60%到70%之间，真正反映劳务技术价值的医务性收入也就30%左右。

梁万年曾公开表示，如果通过这种改革，在总收入的框架不变，或者按正常增长的前提下，把内部的收入结构进行调整，反过来能够使药品和耗材的总体收入占比应该下降到50%以下。

不过，在这一系列改革的背后，必须要平衡医生、科室、医院之间的利益关系，接弥补了服务收入的不足，才能真正调动起医务人员积极性。可以预见，高值耗材集采还将持续，如何将药品和耗材水分挤出，并合理地反补给医生将成为医改成功的关键。