采购合同早就签订，药却迟迟收不到，张培显（化名）有些着急。

原本是南方某发达省份最大公立医院院长助理的张培显，2018年,开启三年援助北方偏远地区之旅,调任至北方某地任第一人民医院院长。他上任后的第二年，4+7国家药品集采试点开启，随后扩围并扩展至他所在的城市。

2020年11月，第三批国家药品集中采购落地执行。55个中标品种里，他援助的第一人民医院签约了34个品种。5个月过去了，碳酸氢钠片和塞来昔布片始终没有配送。

张培显经历的是一场涉及14亿人口、1.2万公立医院和几千家医药生产企业，有史以来规模最大的医药改革——国家药品集采。

在这四年中去过公立医院的慢病患者、常见病患者，几乎都感受了集采带来的立竿见影的效果：药费支出大幅降低。从2019年“4+7”11个城市试点，到今年2月8日第四批药品集采中选结果出炉，药品集采共涉及157个品种，平均降幅高达54%。

而他经历的集采药品断供现象，是在发达城市鲜少发生、而在落后地区出现的“小众”但又必须要面对的局面。

国家药品集采，是一场执行彻底的政策，全国“4+7”试点中，25个中选药品实际采购量达约定采购量的2.4倍。2019年底全国扩围试点采购进度达约定采购量的1.8倍。截至去年8月底，第二批集采采购执行进度达74%。第三批集采于去年11月份落地，第四批集采预计将于今年5月份执行。

但它同时也是一场极其复杂、艰巨的社会改革实验。中国医疗资源良莠不齐，不仅中西部医疗资源分配不均，县域和省市级医院也存在巨大差距。

医疗资源发展的不平衡，导致了集采落地执行的效果不一。北京、广东、上海等发达城市，因为不用担心病人量，药的使用和供应量都比较贴近现实。但在西藏、贵州等本来医疗资源不充沛、且配送难度较大的地区，药的报量以及最终执行效果，甚至一些公立医院给药品回款等方面和全国其它地区相比有极大差距。

同时，药企走向薄利多销的同时，一些药企的报价低于成本价，也成为断供时有发生的原因。云南、辽宁、北京等地医保局都有公布，集采中选企业未正常供货情况。

这些“小众”现象，映射出国家药品集采落地执行过程中的复杂性。

带量内、带量之外的集采药品断供

在张培显的记忆中，两款集采药品在约定带量范围内始终未供应，这还是第一次发生。

集采中标品种断供这种情况，以往也发生过，但几乎都是企业在完成带量任务之后，配送不理想。张培显回忆，第一批国家药品集采中，他所在的城市氨氯地平、厄贝沙坦带量任务完成之后，中标厂家配送就不那么积极。

在第二批国家药品集采中，集采任务量还没完成，辛伐他汀就常断货。

对于断供现象，作为中标药企的工作人员李木子（化名）深有感触。

他所在的企业虽是“跨界”的新药厂，却十分幸运——去年刚拿到批文，三个月后就在第三批带量采购招标中中选。和很多要树立品牌的小药厂一样，李木子的想法很纯粹，“低价中标，赚不到什么钱，就等于给自己打一个广告。”他的同行，甚至在按照中标价格供货将亏本五六百万时，还是决定咬牙投标。

中标企业都有自己“片区”，也就是特定的供货省份。李木子药厂主要供应广东和贵州。

所有给广东供货的国采中标企业，被统一拉进广东省医保局创建的一个微信群里。在群里，冒泡就意味着被医院投诉断供，医保局人员会在群里点名。供货及时的药企负责人，可以光荣地成为一个“潜水者”，甚至可以任性地把这个群设置为“消息免打扰”。

潜水了一段时间的李木子发现，被点名的药企总是那么几家，包括孟鲁司特、克拉霉素、氯氮平等药品的生产厂家。这些厂家不乏知名药品，但它们有相似的特点，中标品种用量巨大，但过一致性评价的企业少。

回看整个行业，去年一整年，“集采药品断供”事件更为集中。2020年11月3日，北京市药品阳光采购平台发《北京市第三批国家集采中选药品约定采购量有关事宜的通知》，因为2个中选品种短期无法足量供应，而增加3个月过渡期，分别是蓬莱诺康药业二甲双胍片和南京长澳制药匹伐他汀钙片。

云南省医保局在2020年6月发布《关于国家药品集中采购云南中选企业不正常供货品种表》，包括恩替卡韦、阿托伐他汀钙、苯磺酸氨氯地平等8个短缺产品，涉及供应企业有苏州东瑞、兴安药业、常州四药、扬子江药业集团江苏制药、国药集团容生制药、瀚晖制药、广州白云山天心制药、湖南华纳大药厂。

“有一个用量较大的慢病药品已经有8家厂家中标了，还出现断货。更不要说像氯氮平这类精神类药——它本身市场并不小，只有两家企业中标平分市场，肯定会出现断货的情况。”一位行业人士指出。

一家药企负责人告诉八点健闻，一些地区集采药品的实际执行量，远大于实际报量。“药企实际上供应多个地区时，难免力不从心。”

中标之后，他曾估计广东省二甲双胍缓释片，一个月使用量大概是十几万盒左右。“按十万盒去生产，公司产能也没问题。到真正执行后，广东这边落地得比较好，一个月报量都超过四十万盒。”

“政府把价格砍下来了，有的药企是亏本的。按照原来的带量采购协议签了1万盒的量，1万盒用完以后，我们还需要的话，药企就会以种种借口不给。”在东部地区的一个院长谈到。

当医院实际供应量，超过谈判供应量时，更为考验药企的能力。

搁在以往，医院一次性订购全年的量，药企本该乐开花，如今却喜忧参半。产能不是依靠员工加班加点即能解决的，而是需要增加生产线。

生产线增加需要一系列复杂程序，在短期内补齐这些缺口并不现实。李木子坦言，“并不是药企不想供货，而是医院采购量太大了，药企产能就那么多。”

但一些产能足够的“大厂”也出现供货难的问题，“大厂的品类多，不可能把所有的精力都投在这种低毛利上。”一位业内人士分析。

E药经理人的报道指出，受到疫情影响，包括湖南华纳大药厂、兴安药业、东瑞制药等多家公司复工复产出现延迟。

市场上经常断供的硫酸鱼精蛋白，去年也上了辽宁省医保局的“公示名单”。因为供货方悦康药业没有按议定价格和规定供应。该药企对媒体坦言，公司鱼精蛋白供应受限于进口原料药的紧缺，受海外疫情影响，要么买不到，要么加价幅度很大，导致之前的谈判价格根本执行不了。

公立医院“报量”背后：考验医院运营能力

李木子很快发现，公司中标的品种，广东地区每个月要配送40万盒，贵州却不到2000盒——报量相差两百倍！

他了解到，因为一些公立医院经历过药企在之前集采的过程中，出现过断货的情况，担心如果医院报的量太大，医保局要考核时，完不成指标，因此出现了一些公立医院报量远低于实际用量的情况。

这也是张培显的担心。目前，医院的药品目录有七百个，已经落地的三批国家集采品种加起来不足七分之一。因为第二次集采中，一些药品在采购量未执行完即断货，让他在第三批带量采购的药品报量上，会有所保留。“就怕量报的很多，到时候配送不来，医保考核任务完成不了。”

抛开考核这一紧箍咒，医院面临的还有更紧迫的集采药品回款时间限定。李木子发现，广州地区的公立医院对集采药品的报量大，实际使用量更大，但医院回款都比较及时；贵州报量虽然少，但回款却很慢，对药企时有拖欠。

一些公立医院还出现了这样的情况：集采药品回款及时，但非集采药品却依旧在回款上拖欠，甚至在集采后，非集采药品的回款拖欠情况更加严重。

在第三批国家集采落地之前，上海、江苏等省都要求，中选企业指定的药品经营或配送企业采购中选药品，回款时间不超过30天。

但仍旧有药企反映，集采品种预付款及后续量结算款未能按约定。

2018年9月，湖北省医药行业协会，调研了8家有代表性医药商业企业，了解到某些公立医疗机构药品回款账期长达960天，违反国家要求30天付款的32倍，欠款金额高达8600万元。

上述药企指出，在经济增速放缓、减税降费等大环境下以及疫情影响，地方财政和医保基金收支压力加大，进一步加剧这一问题。

南京一家三甲医院采购部门负责人告诉八点健闻，南京通过线上的采购平台，要求医院及时给配送商付款，基本上是两到三个月。但地方医保局的回款，是一部分一部分给到医院，有时需要四到五个月。

但广西医保局的一位处长并不认同这一观点。在广西，医保局会把集采药品款提前预付给医院。“目前需要通过第三方平台转款，在执行过程中会有回款慢一点的问题。现在在解决这个问题。”

安徽一位医保局的工作人员谈到，对于集采药品的回款，政策规定是先预付一部分，然后每季度结算。许多地方推开县域紧密型医共体，医保部门预付给医共体的牵头单位，有时医共体的牵头单位因种种原因没有严格按时拨付。

在多位医疗内部人士看来，公立医院回款慢的问题，集采后有所改善，但距离目标还有距离。“医院本身不希望那么快回款，在过去，医院采购耗材，先由供货商垫付资金，往往是3个月乃至6个月之后，医院才偿还拖欠款。这几个月里，可以把这些资金投入其他方面，医院的经营成本就没那么高。”

这无疑揭开了更深层次的面纱——在运营资金不足压力下，医院通过拖欠企业货款填补资金。

国家药品集采，成为考验医院管理运营能力的一块试金石。

张培显却没有为所在医院给企业的回款犯过愁。“并不需要医保局的钱打过来以后，然后再给配送商。病人支付了费用，医院有资金池，和医保局给医院的钱没关系。医院平时正常经营，有建设项目，有采购项目，根据合同定期付款就行。”

但西藏的一家县级医院，呈现的却是另一幅场景——当地人口基数少，健康意识差。公立医院时要跟“车接车送”的民营医院竞争，几乎有三分之一的药品积压，经营难以为继，回款时间在一年左右。该院院长颇为无奈，“医院也要给工作人员发钱，这个钱怎么发？这些回款的钱，如果都按时支付了，那就没有办法发工资了。”

在广西省医保局的一位官员看来，集采的效果之一也是为了解决公立医院存在的长期拖欠回款现象。这意味着，作为三医联动重要抓手的集采，势必倒逼公立医院改革提速。以往以“医疗”为中心、靠着医保回款周转、粗放式管理的公立医院，需要走向精细化管理。

集采对企业的考验和公立医院院长的担心

作为国家药品集采的新入局者，李木子喜忧参半。

一些发达地区的公立医院，比如广州，在集采的药量用完之后，患者逐渐发现集采的药品价格虽然低，但效果不错，选择继续使用集采的药品。公立医院也乐于在完成约定采购量外，继续采购集采中标药品——这应该是国家药品集采最希望看到的效果之一。

从11月份到现在，5个月的时间，医院已经用完一年的报量。

巨大的采购量，打消了企业当初参与集采时担心量不够大的顾虑；但这却让当初低于成本价参与竞争的企业后悔不已。

对于李木子来说，当初低价参与药品集采竞争时，考虑进入集采后形成品牌广告效应的预期已达成，但巨大的供货量，对企业的运营管理、成本控制能力提出了巨大的挑战。

他的厂家在广东下属的县城，位置有点偏，招人并不好招。早就配备好的机器设备，在去年11月份后，赶上了“招工荒”，产能没法提起来。今年春节之后，一条新的生产线才布局好——多一条生产线，意味着产能翻一倍。

和“大厂”不一样的是，他所在的厂家只有一个品种，这一品种的市场竞争者非常多。在医院报量用完之后，为了满足医院的需求，希望和医院形成长期稳定的关系，厂家仍旧在供货。

整个2020年，不光是原料药上涨，纸张、塑料、辅料成本都在涨。原来六千元一吨的包装纸，现在涨到八九千元。塑料也涨了百分之三十以上。他估算，今年整个生产成本涨了至少百分之三十。

李木子还记得几年前厂家拿到一致性评价批文那天，面临的不仅是喜悦，而是接下来开发医院的压力。一个新厂，市场份额基本上是零，人员有时都会闲置。“即便过了一致性评价，过评的企业之间没有太大的差距，除非在集采中靠低价杀出重围，否则别无出路。”

此前预计的亏损，随着供应量的扩大很有可能加剧。趁着进入集采打出的品牌效应，李木子近期在布局新的品种，这是一个减少亏损、扩大盈利的关键的窗口期：“再去抢占一下没过一致性评价厂家的市场。老百姓慢慢对我们的品牌有了一点的概念了。以后去药店买药时，会优先考虑我们。但这个要时间。”

他始终认为，“集采的到来，给我们这种新厂，一个发展的机会。”

依旧不知道那两种集采药品何时运到他所在医院的张培显，对集采中出现的问题更为敏感，他认为，药企、医院、医保，三方都应该寻找一个平衡点。

他希望看到的局面和国家药品集采的初衷完全一致——那些质量不比原研药差、价格却比原研药低的国产仿制药，被纳入集采，患者能用到质优价廉的药品。但他担心出现另一种局面，能媲美原研药的国产仿制药，为了进入集采，低于成本价入局。最终在供货上不可持续或者质量上难以得到保障，最后反倒导致患者用不上药。