作者｜徐毓才

新医改以来，控制公立医院规模是一贯的，但仍有不少医院在控制中扩张。

据了解，“十四五”时期，国家将支持、规范一院多区发展。今年，国家将出台一院多区建设与管理指导性文件，一院多区命名、注册、技术准入、资金投入保障、人事编制管理等都将得到明确。

前不久召开的中央深改委会议明确，要加快优质医疗资源扩容和区域均衡布局，这被认为是一院多区发展的根本性指引。

在允许“一院多区”政策支持下，估计未来一段时间，一些公立医院的扩张冲动或难以遏制。作为医院管理及相关部门，在考虑扩张时，也要仔细思量一下可能会遇到的问题，做好更充分和完善的预案考量。

一是负债问题。尽管国家明确在一院多区建设中禁止举债，但根据既往经验，几乎所有的地方在基础设施建设中，都会贪大求高，因此举债方面要思考清楚。

二是运营问题。国家希望公立医院高质量发展，希望通过大医院“一院多区”实现优质医疗资源扩容和区域均衡布局加快，目的是完成多年来希望通过医联体、医共体促进优质医疗资源下沉，推进分级诊疗制度形成的局面，但实践下来可能并不容易。新冠疫情发生后，多院区模式又突然焕发出巨大优势，所以提出大医院一院多区建设思路。

然而，由于规模太大，多院区的统一管理问题，可能会遇到一定困难。曾有研究分析认为，医院的规模有个最合适的规模，认为床位在800到1200张效益最佳。所以《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》提出，市办综合性医院床位数一般以800张左右为宜，原则上不超过1200张；省办及以上综合性医院床位数一般以1000张左右为宜，原则上不超过1500张。如果太大，运营效益递减。

虽然说一院多区要做的是优质资源扩容，而不是稀释摊薄。但即使是大三甲医院，国家医学中心或国家医疗中心，一旦实施一院多区被拆分之后，不稀释摊薄也许是不可能的。因此从管理上看，可能会存在一些问题。

三是费用可能会上涨。上世纪70年代，英国斯坦福大学的Tuchs教授和加拿大R.G.Evans教授首先提出一个理论，叫诱导需求理论(Induced Demand Theory)。该理论认为，医疗服务市场有需方被动而供方垄断的特殊性，供方医生对卫生服务的利用具有决定作用，能左右消费者的选择。

在这种病人对医学知识缺乏，而医生具有自身经济利益的服务中，医生既是顾问又是服务提供者，因此可以创造额外需求，即供方创造需求(Supply Creats D）。于是出现一种现象，如果增加某一地区的医生数，无论是医生服务的价格还是提供服务的数量都会随之增加。

这一理论也被我国新医改以来的“实践”所证实。新医改以来，国家为了解决群众看病就医问题，十多年持续增加对卫生事业的投入，一方面补供方，加大基础设施建设力度，公立医院床位快速增加，一方面补需方，连续增加医保补助资金，尽管个人支付比例有所降低，但群众就医费用也有所增加，公立医院医疗服务收入同步增长，年住院率也成倍增加。而公立医院“一院多区”建设，规模扩张之后，如何避免医疗费用继续上涨，也是需要考虑的。

四是医保控费压力或将增大。公立医院扩张，医疗费用或迎来上涨。而这又给医保控费带来压力。尽管目前医保很强势，但对于大型医院的办法并不多。

一方面，因为医保本身专业能力有限，另一方面，要做好DRGs，必须大医院配合，当大医院在一院多区和医联体模式下，或者在DIP模式下，将众多医疗机构都变成一家人，形成了一块铁板之后，医保的强势可能会失去威猛。面对航母级大医院，医保能不能管得住？

五是社会办医空间问题。随着公立医院一院多区的次第建成，一些社会办医的生存和发展可能会面临问题。

六是分级诊疗推进方面。由于大型医院扩展，在优质医疗资源本来就短缺的情况下，其虹吸病人、虹吸医生的力度将更大。分级诊疗所期待的“按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，逐步实现从全科到专业化的医疗过程。基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的局面是否能形成，也需要思考。

四川省人民医院副院长王莉直言，多院区管理极具挑战性，关键是如何构建同质化管理体系，实现多院区高效运转。但由于人财物不是统一管理，信息系统未打通，难以实现同质化管理。在4家更紧密的院区发展中，也曾受到没有同质化发展所带来的困扰。因此，一院多区同质化，实现优质资源扩容，说起来简单，做起来并不容易。