文 | 付晓光 国家卫健委卫生发展研究中心健康经济与费用研究部副主任研究员

我国城乡居民基本医疗保险制度（以下简称居民医保）已完成整合，中期内要把握“权责清晰、保障适度和可持续”的改革方向。居民医保在试点之初就确立了“以家庭缴费为主、政府给予适当补助”的定额筹资方式，但实际执行变成了政府补贴为主、个人缴费为辅。在低水平起步、现收现付制的管理模式下，筹资可持续是推动居民医保可持续发展的关键因素之一。目前，居民医保虽然已基本形成了筹资政策框架，但在筹资标准的科学测算、筹资责任的合理分摊、缴费责任的公平均衡，以及筹资与待遇给付之间的有效衔接等方面还面临诸多有待回答的问题和需要应对的挑战。

一是尚未建立起依法筹集、共同分担的筹资机制。法定医疗保险强调强制参保，这不仅可以在大数法则原理的框架下保障基金的稳定和可持续性，也体现了居民个人责任的分摊机制。2011年开始实施的《中华人民共和国社会保险法》在“第三章基本医疗保险”部分仅对职工医保保费的缴纳作出了规定，并未对居民医保筹资给出具体规定。由于城乡居民整体保险共济意识不足，自愿参保的情况下不免出现逆向选择、参保率不稳等问题，这些都增加了筹资标准测算和待遇给付设计等方面的管理难度。

二是尚未建立起与社会经济发展水平相协调的增长机制。医保适宜的筹资水平不仅可以分担居民的医疗服务经济负担，同时还可以实现国民收入再分配。国际上，社会医疗保险模式国家保费筹集的主要特点之一便是基于收入（工资、个人财产等）由雇主与雇员共同分担、兼顾家庭成员，保费一般以费率形式从收入中扣除（部分国家设置了最低和最高缴费基数）。目前我国居民医保筹资标准的确定和增长缺乏基于收入、人群、地区和需求等因素的精算依据，定额筹资的形式也不能充分体现地区间的社会经济发展水平差异。经济发达地区和欠发达地区的居民缴费水平虽然在数字上非常接近，但实际缴费负担在不同统筹地区、不同人群间的差异却有可能非常明显。如果医保筹资水平超越了当地居民的经济承载能力则不利于经济发展；若筹资水平滞后于社会经济的发展则会影响群众医疗服务需求的释放，继而影响国民健康水平的提升。

三是尚未形成明确稳定的财政与个人责任分摊机制。新农合试点启动之初，个人缴费资金约占基金收入的三分之一，其后起伏不定，最低曾降至15%左右，到2015年整合前占比约为19.3%；城镇居民医保在2007年启动时实际个人缴费约占当年基金收入额比重的52%，其后最低曾降至20.7%，到2015年整合前占比约为21.7%，可见财政与个人缴费之间的分摊机制尚未形成。此外，虽然中央财政补助实施东、中、西差别性补贴标准，但地方财政补助压力和个人缴费负担在不同地区间存在较大差别，缺乏投入的绩效评估和动态调整。

四是尚未建立起与待遇支付相衔接的筹资增长机制。福利刚性理论要求医疗保障从低水平起步，补偿项目范围逐步扩展，在待遇设计时应本着以收定支的原则，避免出现由于福利刚性所导致的基金不可持续。我们在筹资测算时除了考虑国家财政能力和个人缴费能力，还应该考虑医疗保障的需求因素，按照以支定收、收支平衡的原则合理测算筹资和缴费水平。目前我国居民医保的筹资增长与保障需求尚未实现有效衔接，在刚性需求和深化改革的双推动下，保障范围不断扩大，保障边界不清，在有限预算情况下基金可持续压力日趋增大。

相关研究结果表明，筹资增长机制将对未来居民医保基金的可持续性产生直接影响。过去这些年，居民医保的筹资方式主要为定额筹资，增幅较大且缺乏稳定性，筹资增长主要靠财政补助资金增长拉动，未能与相关经济指标衔接。近年来国内外形势复杂，国家经济下行压力较大，财政收支增速均有放缓趋势，因此，未来一段时期内，居民医保基金收入若要延续历史增长趋势将面临较大的困难和压力。从国际经验看，社会医疗保险筹资机制应基于社会经济发展水平、国民医疗保障需求和缴费能力，做到量能负担。因此，改革现有定额筹资方式，建立与基本国情相适应、与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调的筹资机制十分必要。

第一，以上年居民可支配收入作为缴费基数，综合考虑收入水平增长、提标频率等因素确定缴费费率，建立稳定的、可持续的筹资增长机制。居民可支配收入既能够反映居民个体的支付能力，也与国家和地区经济发展水平紧密相关，且稳定性和可得性较好，适于作为居民医保缴费基数。缴费费率则应探索建立基本医疗保险基准费率制度，以全国居民医保人均筹资标准占上年居民可支配收入的比重为基准，结合统筹地区基金需求和可持续现状，以及物价指数变动、社会经济周期、提标频率等因素确定本省或本地区的实际费率，因地施策。

第二，应完善财政与个人合理分摊机制。各省份应根据政府财力状况和居民承受能力，逐步提高财政补助标准及个人缴费水平，具体补助标准和分级负担比例由省级人民政府确定；适时开展政府投入的绩效评估；以省为单位适当浮动个人缴费比重，逐步探索以统筹地区为单位差异化的居民个人缴费机制。社会征信条件成熟的地区可借鉴韩国做法试点探索以家庭财产等因素为基础计算个人缴费水平，真正建立与家庭经济负担能力相衔接的差异化个人缴费机制。

第三，适时开展居民医保筹资精算评估和预测。国家应建立医保基金精算管理制度，加强精算能力建设，构建基金运行监测指标体系，及时识别和评估基金风险；定期调整筹资标准测算公式，定期测算和评估居民医保的筹资标准和个人缴费水平；进一步加强医保信息化建设，统一标准、归集数据，利用大数据技术支持医保筹资标准和个人缴费水平的测定。

最后，合理确立待遇调整机制。各地应在国家医保待遇清单框架下，结合本地区实际制定居民医保实施方案，根据基金收入增长情况科学测算、合理调整待遇支付水平。另外，通过支付制度改革和差异化补偿政策引导患者合理诊疗，确保居民医保基金良性、可持续运行。