处方药零售一直是医药电商、零售药店甚至互联网医疗公司长期以来对资本市场描绘的主要故事。随着医药分开的加速，市场认为处方药零售将成为药品零售市场增长的主要推动力。且不论处方外流的可能性并不高（参见《处方外流的三个迷思》），就算未来处方会有一部分外流，处方药零售虽将推动市场整体规模增长，但却是一个比当前非处方药零售更为碎片化的市场，单个公司的获益是有限的，对资本市场的想象力也会大打折扣。

长期以来，国内对处方药零售一直对标以商保为主体的美国市场，但事实上，在以医保为主的中国，处方药零售更应参照以医保为主的欧洲和日本。美国市场处方药零售是与商保公司的市场集中度高度关联的，随着大型商保公司控制了市场超过70%的份额，处方集中流向与其合作的PBM再进入到零售药店。由于PBM控制处方的流向，与其紧密相关的零售药店就获得了主要的处方市场份额。处方药零售市场也就集中在少数几家大型药店手中。而且，随着PBM自己介入处方药零售，其也成为继药店之外最主要的处方药零售渠道。因此，虽然小型连锁和个体药店仍有一定的市场份额，但处方药零售市场最终集中在少数几家大型药店和PBM手中。

与美国的市场高度集中相反，以医保为主的国家很难出现类似美国的现象，反而是以碎片化为主要特征。虽然说政策管制是一个方面的原因，但核心还在于医保为主的市场下，处方的流向无法被集中。

以日本为例，处方调剂药店都是院边店，高度依赖与医院的关系，药店的2B能力远大于2C能力。由于医院高度分散，能快速打通一个区域的多家医院或者跨区域打通多家医院的挑战是非常大的，这导致整个市场非常碎片化，很难出现市场高度集中的发展模式。而社区和商区的药店主要销售非处方药和非药品，以2C为主，比拼的是营销和布点。以药妆店市占率第一大的鹤羽为例，其药店高达2082家，其中1467家是药妆店。而处方调剂药店市占率第一的AIN只有1151家，其中处方调剂药店为1088家，药妆店为63家。

而且，由于药妆店的可扩展性强，已经成为日本药店现在主要的增长来源，反映在营收上也是如此。2019年，鹤羽的总营收为8410亿日元，而AIN的总营收为2973亿日元。鹤羽的单店营收为4亿日元，AIN为2.58亿日元，两者之间有着明显差距。

日本的处方药虽然大部分都在院外出售，但市场集中度并不高，甚至可以说市场是高度分散的。超过30%的处方调剂药店是个体药店，超过60%是家数在9以下的小连锁。超过500家门店的大型连锁只占了6.4%。按照营收来算，其中最大的处方调剂药店AIN的市场份额也只有4.4%。前10大处方调剂药店的市占率只有25.4%，前20大的市占率也只有34.4%。这里的市场份额是按照流出医院的处方药规模来计算，不含院内的处方药销售，如果按照院内加上院外的整体来计算，AIN的市占率只有3.7%，前20大的市占率只有25%。而以非药品为主的药妆店的市场集中度要高很多，最大的药妆店鹤羽的市占率有10.8%，而第二名Welcia也有10.7%，前10大药店的市占率有70.1%，前20大的市占率为87.5%。

即使像日本这样已经有75%的处方流出的市场，由于高度依赖与医院的关系，任何处方调剂药店只要搞好一家医院就能活得很好。这样的药店既没有出售的愿望也没有去收购做大的意愿，市场完全碎片化。日本有5.9万家处方调剂药店，如果仅从药店数量而不是营收来看，第一大调剂药店AIN的占比只有1.8%。

当然，由于3/4的处方已经流出医疗机构，这个市场的总规模很大，截至2019年，日本的医药分业比率已经达到74.9%，处方药销售是7.75万亿日元，为4529亿人民币，占到整个医疗开支的18%，其中调剂费占30%，其余是药费。按照处方释出占比来测算，在药店销售的处方药品总费用为5.8万亿日元。

不过，随着处方药价格的持续下降，特别是日本的仿制药替代策略推动了处方药市场规模的缩小，自从2016年之后，处方药的市场规模一直徘徊不前。处方药市场规模在2015年达到顶峰，规模为7.87万亿日元，进入2016年，规模下降为7.5万亿日元，2017年虽有所抬升为7.71万亿日元，但2018年再次下降为7.47万亿日元，到2019年又上扬为7.75万亿日元，但始终没有超过2015年。

照理说，市场饱和之后，并购将会是主要的发展模式，这将推高市场集中度。但是，由于市场高度碎片化且每家处方调剂药店都与医院有着紧密的关系，市场整合的难度非常大。即使有单体或小型连锁愿意出售，买家买下的只是药店本身而不是与医疗机构之间的关系，而医院和药店的紧密关系才是处方来源的根本。因此，即使有大型连锁愿意进行并购，其效果也不好，这迫使处方调剂药店不得不向药妆店领域拓展，更多开展非药品销售，而不是强化处方药的销售。

由于处方药的毛利不高，处方调剂药店的毛利也较低，AIN只有16%，而鹤羽这种以非药品为主的药妆店则能达到29%。而且，销售处方药的人力成本是很高的。日本规定每个药剂师一天的处方调剂数量不得超过40张，这对处方调剂药店带来了很大的药师人员成本。比如AIN的药师达到5273人，占到员工总数的40%，相当于平均每家药店配备4.85个药师，这在中国市场是不可想象的。

因此，从日本的案例来看，在医保为主的市场下，处方药零售是一个高度碎片化的市场，即使能有头部企业获得一定发展，但也很难达到较高的集中度。而且，随着仿制药替代策略的持续发展，处方药的毛利和市场规模持续下降。

如果回到中国市场来看，在处方药零售才刚起步的时候，处方药集采的出台直接促使这一市场规模持续缩小，明显压低药店的毛利。即使有一部分处方能流出，对零售药店的收入提升并不大。虽然药店一直讲的是利用处方药引流的故事，但事实上，从日本的案例可以看出，处方药都直接进入院边店，用户消费的目的性很强，并不像去购买OTC或保健品那样带有一定的随机性，所谓的用低毛的处方药带动高毛的非药品销售的逻辑并不顺畅。

所以，如果从一个生意的角度来看，只要有较强的医院关系网络，处方药零售是能够带来持续稳定的收入，不失为一个好的生意。但如果从商业模式的角度来看，处方药零售的头部企业并不会有想象中的资本价值，这一方面是因为在缺乏大规模政策补贴的前提下，中国市场的处方外流比较困难。更重要的是因为市场高度碎片化下，头部企业的成长空间相对有限。