背景：糖尿病肾病是全球范围内终末期肾病(ESKD)的主要原因，在全球ESKD发病率中占相当大的比例，包括新加坡(66.4%)、美国(46.9%)、台湾(46.2%)、日本(42.5%)、加拿大(37.7%)和英国(26.5%) 。对于同时患有二型糖尿病和慢性肾脏疾病(CKD)的患者，已经在不同人群中探索了最佳血糖控制目标。

Currie等人报道了糖尿病患者全因死亡率和糖化血红蛋白(HbA1c)水平之间的U型关系。在Action to Control cardio vascular Risk in Diabetes(ACCORD)试验中，强化治疗组CKD期患者的全因死亡率风险(HbA1c中位数约为6.5%，随访第12个月为48 mmol/mol)高于标准治疗组(HbA1c中位数约为7.6%，随访第12个月为60 mmol/mol)。

Shurraw等人揭示了全因死亡率风险与基线HbA1c水平< 6.5% (48 mmol/mol)或> 8.0% (64 mmol/mol)之间的U形关联。另一项关于基线HbA1c的研究显示，与CKD 3或4期且基线HbA1c水平< 6.0%的患者相比，CKD 3或4期且基线HbA1c水平> 9.0% (75 mmol/ mol)的患者具有更高的ESKD风险(而非全因死亡率)。

然而，CKD期患者的ESKD风险较低。最新的KDIGO(肾脏疾病:改善全球结果)指南建议，可接受的HbA1c目标范围为6.5%-8.0%(48-64 mmol/mol)；然而，这种关于血糖控制目标的共识主要基于临床试验，其中选择了肾功能正常的患者(即估计肾小球滤过率[eGFR]≥60mL/min/1.73 m2的患者)。该研究结果是否可以推广到现实世界中糖尿病和晚期CKD并存的患者，值得关注。

上述研究都没有探讨HbA1c水平的纵向轨迹在二型糖尿病和CKD患者中的预后作用；这种探索有助于最佳血糖控制阈值的估计。虽然单个HbA1c值可以反映长达3个月的平均血糖水平，但其对长期血糖控制的代表性不足，因此，建议每年进行四次HbA1c测量。虽然KDIGO工作组注意到更严格的血糖控制有可能改善全因死亡率、心血管死亡和CKD进展方面的临床结果，但需要更强有力的证据来验证严格的血糖控制是否可以改变二型糖尿病和CKD患者的病程。

目的：在这项研究中，我们使用了一个15年的单中心纵向数据库，系统地调查了基线HbA1c水平和HbA1c轨迹与二型糖尿病和CKD患者进展为ESKD的风险和全因死亡率之间的关系。

方法：为了评估基线HbA1c和HbA1c轨迹是否与终末期肾病(ESKD)和全因死亡率的风险相关，我们从2003年至2017年在台湾某医学中心的“ESKD前计划”中招募了患有CKD和二型糖尿病的成年患者。进行基于组的轨迹建模，以识别包含具有相似纵向HbA1c模式的患者的不同患者组。Cox比例风险模型用于评估与基线HbA1c水平和HbA1c轨迹相关的ESKD和死亡率的风险比(HR)。

结果：在与基线HbA1c (n = 4543)相关的分析中，与HbA1c水平< 7%(小于53毫摩尔/摩尔)的患者相比，HbA1c水平为7%–9%(53–75毫摩尔/摩尔)和> 9%(大于75毫摩尔/摩尔)的患者的全因死亡率的校正HR[95%可信区间(CI)]分别为1.06(0.95–1.18)和1.25 (95% CI，1.07–1.46)在轨迹分析(n = 2692)中，确定了三种不同的纵向HbA1c轨迹:接近最佳(55.9%)、中度至稳定(34.2%)和较差控制(9.9%)。与“接近最佳”HbA1c轨迹组相比，“中度至稳定”组的死亡率没有显著升高，但“控制不佳”组的死亡风险高35%(调整后HR = 1.35，95% CI = 1.06–1.71)。HbA1c基线水平和轨迹都与ESKD风险无关。

图1 HbA1c轨迹，根据三轨迹解决方案进行基于组的轨迹建模。

表1与基线HbA1c和HbA1c轨迹组相关的进展为终末期肾病(ESKD)和全因死亡率的风险比(95%置信区间)。

图2 基线HbA1c和(A)进展为终末期肾病和(B)根据基线HbA1c的全因死亡率(%)的校正风险比的剂量反应图。实线代表根据基线HbA1c的限制性三次样条调整后的风险比，节点位于第10、50和90百分位。阴影区域代表95%置信区间的上限和下限。参考值设定在HbA1c水平的第10百分位。调整后的变量与表2中模型3所示的变量相同。缺失值通过多重插补进行插补。

图3 与基线HbA1c组相关的全因死亡率风险比(95%置信区间)的亚组分析。身体质量指数:体重指数，CKD:慢性肾病，CVD:心血管疾病。

结论：在CKD和二型糖尿病患者中，血糖控制不佳与死亡风险增加相关，但与进展为ESKD的风险无关。

原文出处：

Chen SJ,  Chiang HY,  Chen PS, et al.Association of poorly controlled HbA1c with increased risk of progression to end-stage kidney disease and all-cause mortality in patients with diabetes and chronic kidney disease.PLoS One 2022;17(9)