医药大省发布最新文件，加强医保控费；5月1日起，全国将加强医疗费用使用监管

　　河北医保局：加强医疗费用监督检查

　　3月23日，河北医保局发布《关于建立定点医药机构常态化、制度化、精细化监管机制的实施意见》，明确将加强医疗费用的监督检查。

　　意见指出，医保行政部门要加强对定点医药机构纳入医保基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督检查，主要包括：定点医药机构医保管理问题、一般违法违规问题和欺诈骗保问题等。

　　具体来看，医院是否存在过度诊疗，是否落实医保目录，是否倾向采购高价药品、耗材，是否落实药品、耗材集中带量采购政策等，均在监督检查的范围内。

　　尤其是以下几项检查内容，与药企在医院药品采购环节、院内药品使用环节的灰色操作密切相关，可以说是剑指药企通过不合规的市场手段蚕食医保资金的行为。

　　过度诊疗

　　定点医药机构申报的医保费用合规性，是否存在过度诊疗、超标准收费、串换收费、提供其他不必要的医药服务，或者将不属于医疗保障基金支付范围的费用申报医疗保障基金结算等情况。

　　偏爱高价药

　　定点医药机构药品、医用耗材采购使用异常情况，是否存在采购高价药品多、采购低价药品少、采购高价耗材多、采购低价耗材少等异常情况；是否存在带量采购药品、国谈药品使用少、可替换药品使用多等异常情况；是否存在带量采购耗材使用少、可替换耗材使用多等异常情况；定点零售药店医保结算药品价格过高等问题。

　　落实带量采购

　　定点医药机构是否落实药品、耗材集中带量采购政策，是否落实药品、耗材回款政策，及时向药品或耗材生产企业拨付资金；是否落实结余留用资金使用相关规定，按规定比例用于医务人员薪酬发放等情况。

　　就部分医疗机构倾向于采购高价药品、耗材的问题业内一直有所关注，有赛柏蓝读者就曾指出，由于这一倾向，不少低价药、常用药最终无奈退出省级招采平台，甚至出现短缺。

　　据赛柏蓝梳理，早在2020年，河北医保局就曾发布多份通知指向医院异常的费用增长。

　　2020年4月23日，河北医保局发布《关于建立定点医药机构医疗费用指标异常增长预警提醒制度的通知》显示：河北省医保局通过河北省医疗监管大数据分析系统，对医疗费用的各项指标进行实时监控，相关指标包括医药总费用是否同比或环比超过150%等。

　　通知明确：严禁大处方、过度检查

　　通知指出，医保经办机构的稽查审核将常态化开展，主要分为——日常稽核、专项检查、重点检查三种形式。

　　重点检查将根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控、医疗保障运行中的突发情况和突出问题，开展重点稽查审核。如药品、医用耗材价格过高等问题。

　　此外，医保经办机构还将同时实现飞行检查常态化——以行政检查为主的抽查范围全覆盖。

　　每年制定飞行检查计划，原则上省级抽查范围以各统筹区上年度基金支付前30位定点医疗机构为重点，结合投诉举报等，抽查比例不低于10%，实现对各统筹区抽查范围全覆盖。

　　除了常态化的医保检查外，相关部门还将推进：

　　指标预警定期不定期提醒——对“同一通用名药品只采购价格高的、不采购价格低的”“药品、医用耗材结算价格较高”“次均费用超标准”等指标异常情况进行推送提醒，对连续2次医药费用指标仍存在异常增长的，启动约谈提醒机制，对约谈后相关费用指标仍异常增长的医药机构，启动挂牌督办程序。

　　定点医药机构常态化自检自查——定点医药机构严格执行协议管理所定职责，加强内部科室和医保医师的管理，深入排查风险，排查要做到科室和医务人员全覆盖，杜绝挂床住院、虚假诊疗、虚假检查、虚假价格、串换项目等不合规诊疗行为，严防过度诊疗、过度检查的发生，严禁医疗机构及医务人员开具“大处方”、诱导患者院外购药等行为，排查要建立台帐，并进行承诺。

　　充分利用大数据分析系统，逐步实现对不合理医药行为的自动发现、自动提醒、自动干预。

　　制度化措施：医保药品、基药优先使用

　　为了推进监督检查的制度化，通知明确将：

　　建立预警提醒机制——根据当地实际和定点医药机构风险程度，针对医药费用增长快、次均费用高、患者自费比例高、检查费用占比高、目录外项目使用多、采购高价药品多低价药品少、患者住院间隔时间短等异常情况，进行监测分析，建立预警提醒机制，适当公开，让医疗机构主动规范。

　　规范疑点交互流程——强化协议条款及指标约束作用，将优先使用医保目录药品（医用耗材）、控制自费比例、严禁诱导院外购药、违规开具大处方等纳入协议管理。规范监控规则植入、疑点形成及推送、疑点反馈和初审、疑点复审、扣款审批等疑点问题交互流程，进一步完善疑点定期推送、医药机构按时反馈、重点问题约谈提醒、整改扣款等管理制度。

　　考核管理制度化——依据定点医疗机构、定点零售药店和医保医师的考核办法，将医疗机构医保目录内使用率指标纳入医保协议日常监管考核，要求一、二、三级公立定点医疗机构使用基本药物应分别达到90%、80%、60%左右，年度考核结果与医保的费用年终清算、质量保证金的退还、定点医药机构信用等级评定与管理、协议续签和终止等挂钩，激励医药机构加强自我管理，发挥医保的激励和约束作用。

　　全国范围进一步加大医保控费

　　值得注意的是，河北医保局此次发布的通知指出，将实现监管过程精细化。推进由单一“管钱”向“管服务、管技术、管价格”转变，监管对象由医疗机构延伸至医务人员，监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。

　　针对欺诈骗保行为特点，不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库，结合医保待遇和支付政策调整及时更新完善智能监控规则，提升智能监控效能。

　　对于疑点、违规问题，要一家一家医院、一名一名医生、一个一个病历查，要精确到药品、医用耗材的进销存，精确到诊疗项目的使用范围，形成打击欺诈骗保的强大震慑。

　　同时还将实现结果分析精细化——行政监管和经办机构应当定期不定期汇总整理监督检查情况，从不同侧面、不同角度、不同维度分析总费用、次均费用、药品费用、医用耗材费用、就诊人群等情况，深挖存在问题的根源，为制定和完善医药价格、医保支付、医保待遇等政策提供参考。

　　实际上，随着医保基金监管条例的正式实行，预计在全国范围内可能掀起一轮常态化的医疗费用控制。

　　日前，《医疗保障基金使用监督管理条例》经2020年12月9日国务院第117次常务会议通过，正式公布。

　　今年5月1日，《医疗保障基金使用监督管理条例》正式实施。

　　条例第十五条规定——定点医药机构及其工作人员应按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

　　预计除河北外，全国更多省市将跟着医保基金监管条例的步伐，加强对于医保基金使用的监管，加大对于医疗费用不合理使用的控制。