【醉仁心胸】药物干预预防老年患者术后谵妄的效果：一项随机对照试验的系统评价与网状Meta分析
时间：2026-05-05 17:10:28 热度：37.1℃ 作者：网络
摘要
目的：本研究拟明确60岁以上成年患者预防术后谵妄的有效药物，并评估这些药物对发病率和死亡率等结局的影响。
研究设计：一项系统评价与网状Meta分析。
数据来源：数据来源于Embase、Medline及Cochrane 图书馆数据库，检索截至2024年3月4日。
纳入标准：纳入在全身麻醉或区域麻醉下接受手术、使用一种或多种药物预防术后谵妄、受试者年龄至少60岁、并使用经过验证的谵妄评估工具判定结局指标的随机对照试验；排除仅在局部麻醉下完成的手术、术前机械通气以及针对谵妄治疗性干预的研究。
数据提取与合成：由独立、互盲的两位评价者独立完成筛选研究、提取数据，并使用Cochrane RoB 2与CINeMA工具评估偏倚风险与证据质量。采用基于贝叶斯网状Meta分析比较干预措施。
结果：共纳入158项试验，41084名受试者，比较了52种药物干预的效果。17项试验被评为高偏倚风险。术后总体谵妄发生率为14.5%（n=5957）。在非高偏倚风险试验中，以下干预预防谵妄效果最显著：右美托咪定（OR=0.46，95%可信区间0.36~0.57）、糖皮质激素（0.53，0.31~0.87）、褪黑素受体激动剂（0.54，0.34~0.85）、帕瑞昔布（0.34，0.16~0.74）、奥氮平（0.27，0.07~0.94）、鼻喷胰岛素（0.13，0.04~0.34）。仅糖皮质激素可降低谵妄严重程度（MD=−2.42，95%可信区间−4.72~−0.12）。大多数药物干预对住院时长、死亡率、认知功能或生活质量无影响。使用右美托咪定更易出现低血压和心动过缓，但可减少术后恶心呕吐。糖皮质激素未增加术后感染率。
结论：右美托咪定可有效预防术后谵妄，排除高偏倚风险研究后该结论仍成立。尽管证据质量为中等至极低，糖皮质激素、褪黑素受体激动剂、帕瑞昔布、鼻喷胰岛素和奥氮平具有潜在获益。
引言
术后谵妄是一种常见、严重且花费高昂的疾病。在人口老龄化背景下对患者和医护人员均构成日益严峻的挑战。该病以注意力和意识急性波动性障碍为特征，并与5年内痴呆发生风险增加3倍相关。大手术后，多达1/4的老年人会出现谵妄。在美国，术后谵妄所致的额外经济成本每年超过320亿美元。
关于预防性用药是否能有效预防谵妄仍存在不确定性，国际指南（包括英国NICE）均认为需进一步证据才能提出临床实践建议。既往关于药物预防谵妄的证据主要聚焦于重症监护与内科患者，这类患者的入院时间与病情具有不可预测性。而手术日是明确且适合进行谵妄药物预防的时机。随着神经元功能障碍生物标志物的敏感性不断提高，谵妄发病的神经炎症机制证据日益充分。因此，采用药物干预预防谵妄具备更充分的机制依据。
网状Meta分析可帮助临床医师与决策者在谵妄预防试验所研究的多种药物中比较临床效果，并评估未直接对照的潜在治疗措施间的相对效果。该方法天然支持纳入多臂试验及联合用药干预。研究结果还可指导研究者确定需优先开展进一步研究的干预措施，并生成不同药物间治疗效果的可靠估计。因此，我们开展此项系统评价与网状Meta分析，比较药物干预对60岁及以上手术患者谵妄预防的效果。主要结局为术后谵妄发生率，次要结局基于谵妄试验核心结局集及患者与公众参与组重视的结局，包括谵妄严重程度、生活质量、术后认知功能、住院时长、死亡率及并发症。
方法
本研究结果遵照系统评价与网状Meta分析优先报告条目（PRISMA‑NMA）指南报告。本研究在检索前已在PROSPERO注册（CRD42023488337）。
纳入标准
符合条件的研究为：研究设计为随机对照试验，受试者为60岁及以上、接受需全身或区域麻醉的手术患者。干预措施为围术期给予预防性药物以减少术后谵妄。药物定义为处方药或由医师等资质合格人员指导下以任何途径给予的药物。围术期给药要求干预在手术当日实施。谵妄评估需使用经过验证的工具或依据公开标准（如DSM）明确作出的临床诊断。对照组可为安慰剂、预防谵妄的其他阳性药物或常规治疗。
排除标准
排除仅在局部麻醉下进行的手术、干预仅用于治疗谵妄、或受试者术前需机械通气的研究。排除在所有组间均无事件的干预（类似于成对 Meta 分析中的双零事件研究），因其在无过度假设的情况下无法可靠估计治疗效果。
数据来源
检索Ovid Medline、Embase 和Cochrane对照试验中心注册库（CENTRAL）数据库，从建库至2024年3月4日，无筛选条件或语言限制。
研究筛选与数据收集
在Rayyan系统中移除重复记录。两名评价者（ML、AH）独立筛选标题与摘要，识别潜在相关研究，对标题与摘要筛选出的所有潜在研究获取全文。两名评价者（ML与VK或LQ）独立依据纳入排除标准审阅全文。当评价者在筛选或全文审阅时不确定是否纳入，咨询第三名评价者（MC），该评价者对其他评价者的决定设盲。两名作者（ML、LH）双人独立提取数据。
收集的数据包括干预药物名称、剂量、给药途径与持续时间；相对于手术时间的给药时机；各组发生谵妄的人数；以及使用的谵妄评估工具。我们还收集麻醉类型数据以探索其是否影响结果。研究基本数据包括受试者年龄与性别、手术类型、紧急程度（择期或急诊）、手术时长、筛查人数、失访率、发表年份、招募国家、受试者与评价者设盲情况及试验注册信息。为评估次要结局，收集谵妄严重程度、住院时长、死亡率、并发症发生率、生活质量、术后认知功能障碍、医疗成本及出院后独立生活能力数据。
偏倚风险与证据质量
使用Cochrane偏倚风险评估工具2.0版评价单项研究的偏倚风险。评价者双人独立评估（ML、LH），相互设盲，第三名评价者（MC）对分歧进行仲裁。使用网状 Meta 分析置信度（CINeMA）工具，依据最新综述指南（Cochrane 多干预比较方法组）评估证据质量。CINeMA 框架基于 GRADE（推荐分级、评估、制定与评价）方法专门为网状 Meta 分析设计。
数据合成
采用贝叶斯随机效应、以试验组为基础的网状Meta分析，分析主要结局术后谵妄发生率及预设亚组与次要结局，包括分别分析急诊与择期手术。通过比较全身麻醉与区域麻醉（以腰麻/硬膜外为主）试验，评估麻醉类型对主要结局疗效的调节作用。应审稿人要求，按多年龄组进行事后亚组分析。二分类结局采用比值比（OR）与 95% 可信区间（CrI）；连续结局（住院时长、谵妄严重程度峰值）采用均数差（MD）与 95% CrI。谵妄严重程度采用记忆谵妄评估量表（MDAS）或转换后评分。若报告中位数与范围，尽可能采用 Cochrane手册标准方法估算均数与标准差。
模型拟合与评估
使用R语言multinma包（4.2.1 版）进行贝叶斯随机效应Meta分析模型拟合与一致性评估。使用客观先验分布拟合随机效应模型。构建基于试验组的随机效应模型，将单项研究中干预的聚集性作为模型指定中的附加项纳入模型拟合。二分类与连续型结局模型分别使用二项分布与高斯似然函数。治疗效果的先验分布为正态分布，模型异质性先验使用半正态分布。通过比较一致性模型（随机效应模型）与非一致性模型（非关联均值效应）的后验均值残差偏差与偏差信息准则评估不一致性。采用节点拆分法评估环不一致性，并在密度图中可视化每项干预直接与间接证据的效应估计。基于年龄、性别、干预给药时机与方式、手术时长及麻醉类型等潜在效应修饰因子的分布，定性评估研究。统计分析代码在开放科学框架（OSF）公开。
患者与公众参与
英国肌肉骨骼创伤患者与公众参与小组中有重大手术经历的人员组成顾问小组，在设计阶段讨论本综述目标，包括确定对其可能存在重要影响的结局，并参与结果呈现及通俗摘要的撰写。
结果
研究选择
数据库检索截至2024年3月4日，共获得9436条记录。图1显示了研究纳入和筛选的流程。经对全文审阅后，纳入158项随机对照试验，共41 084名受试者、337个对照组、52种干预及安慰剂。4项干预为两药联合；1项干预为三药联合。120项试验设有阴性对照组（安慰剂，n=113；常规治疗，n=7），38项试验包含两种或以上阳性药物间的比较。除非特别说明，安慰剂包括常规治疗在内的阴性对照。研究中位样本量为 120例（IQR 80-259；范围 16-7507）。大多数为单中心试验（n=135），23项为多中心试验。纳入研究发表于1999至2024年间，55%（87/158）发表于2021至2024年。总体术后谵妄发生率为14.5%（5957/41084）。
Fig 1 PRISMA flow diagram of study selection process
网络结构
图2至图6为网络图，节点代表药物、药物组合及安慰剂组。整体模型传递性与一致性假设成立（随机效应模型DIC 363.1，无关均值效应模型636.3；后验均值残差偏差分别为358.0与355.9），DIC差值 > 5提示存在不一致性。未发现环不一致性证据（P>0.0025，经多重比较校正）。我们在预设亚组中探索了不同手术类型与麻醉类型导致的研究间异质性，各组间结果一致，进一步支持传递性假设成立。
Fig 2 Network graphs of randomised controlled trials of drug prophylaxis against postoperative delirium depicting connectedness of networks for all operations and non-cardiac surgery. Node sizes correspond to number of participants in comparison arm; thickness of edges correspond to number of studies within that pair of direct comparisons
Fig 3 Network graphs of randomised controlled trials of drug prophylaxis against postoperative delirium depicting connectedness of networks for cardiac and hip fracture surgery. Node sizes correspond to number of participants in comparison arm; thickness of edges correspond to number of studies within that pair of direct comparisons
Fig 4 Network graphs of randomised controlled trials of drug prophylaxis against postoperative delirium depicting connectedness of networks for orthopaedic and abdominal surgery. Node sizes correspond to number of participants in comparison arm; thickness of edges correspond to number of studies within that pair of direct comparisons
Fig 5 Network graphs of randomised controlled trials of drug prophylaxis against postoperative delirium depicting connectedness of networks by urgency of surgery. Node sizes correspond to number of participants in comparison arm; thickness of edges correspond to number of studies within that pair of direct comparisons
Fig 6 Network graphs of randomised controlled trials of drug prophylaxis against postoperative delirium depicting connectedness of networks excluding high risk of bias trials and sensitivity analysis excluding small/single trial interventions. Node sizes correspond to number of participants in comparison arm; thickness of edges correspond to number of studies within that pair of direct comparisons
偏倚风险
总体17项研究评为高偏倚风险，48项研究存在部分偏倚担忧，主要为选择性报告偏倚与试验注册不规范（图7）。受试者与结局评价者对分组分配几乎均实施设盲。干预实施者对分组分配的设盲情况差异较大（设盲58%（n=91/158），未设盲28%（n=45/158），未报告14%（n=22/158））。但在所有干预实施者知晓分组的研究中，这些人员均未参与结局评估。
Fig 7 Summary plot of risk of bias assessments for included randomised controlled trials, using Cochrane Risk of Bias tool (version 2)
结果合成
谵妄评估方法（CAM）及其变体（CAM‑ICU、3D‑CAM）是使用最广泛的谵妄评估工具（占纳入研究的 82%；n=130/158）。森林图显示了整体模型（所有外科专业）（图8）、预设各专科（亚组分析）（图9、图10、图11）及择期（图12）与急诊手术（图13）的药物预计的治疗效果。右美托咪定在整体模型（OR=0.45，95%可信区间：0.36~0.56；n=7828，试验数73）、大多数外科专业（胸外科除外）、择期手术（OR= 0.47，95%可信区间：0.37-0.59；n=6742；试验数 62）与急诊手术（OR= 0.22，0.08-0.46；n=464；试验数 7）中均被一致证实可有效预防谵妄。
Fig 8 Forest plot of network meta-analysis results for randomised controlled trials of drugs to prevent delirium after surgery (all operations). Reference intervention is placebo. Box sizes correspond to number of participants. CrI=credible interval
Fig 9 Forest plot of network meta-analysis results for randomised controlled trials of drugs to prevent delirium after non-cardiac surgery. Reference intervention is placebo. Box sizes correspond to number of participants. CrI=credible interval
Fig 10 Forest plot of network meta-analysis results for randomised controlled trials of drugs to prevent delirium after cardiac and hip fracture surgery. Reference intervention is placebo. Box sizes correspond to number of participants. CrI=credible interval
Fig 11 Forest plot of network meta-analysis results for randomised controlled trials of drugs to prevent delirium after orthopaedic and abdominal surgery. Reference intervention is placebo. Box sizes correspond to number of participants. CrI=credible interval
Fig 12 Forest plot of network meta-analysis results for randomised controlled trials of drugs to prevent delirium after elective surgery. Reference intervention is placebo. Box sizes correspond to number of participants. CrI=credible interval
Fig 13 Forest plot of network meta-analysis results for randomised controlled trials of drugs to prevent delirium after emergency surgery. Reference intervention is placebo. Box sizes correspond to number of participants. CrI=credible interval
糖皮质激素在多种场景有效（整体模OR=0.48，95%可信区间0.29-0.79；n=4493；试验数9），包括择期手术、急诊手术、髋部骨折及其他重大非心脏手术。与右美托咪定不同，糖皮质激素在心脏手术后预防谵妄无效（OR=0.76，95%可信区间0.34-1.58；n=4165；试验数 3）。褪黑素受体激动剂（OR= 0.34，95%可信区间0.14-0.89）与奥氮平（OR=0.26，95%可信区间0.08-0.91）在择期骨科手术有效。鼻喷胰岛素对择期腹部手术有效（OR=0.12，95%可信区间0.02-0.54），帕瑞昔布对髋部骨折（OR=0.28，95%可信区间0.10-0.76）及其他重大非心脏手术（OR=0.35，95%可信区间0.15-0.77）有效。
部分干预在特定亚组分析中显示潜在效果，但排除高偏倚风险试验后均无效。这些干预包括：氯胺酮（择期与急诊手术、心脏与非心脏手术）；利多卡因、丙泊酚、卡巴拉汀、瑞马唑仑（髋部骨折手术）；亚甲蓝（择期手术）；地西泮 + 氟硝西泮 + 哌替啶（择期腹部手术）；气管内右美托咪定（择期骨科手术）。
未发现任何干预可有效预防胸外科术后谵妄。戊乙奎醚是唯一效果显著劣于安慰剂的干预（OR= 6.2，95%可信区间1.19~35.37）。
可信度评价
使用CINeMA基于GRADE框架评估药物预防效果的可信度为中等至极低（编者注释：GRADE方法提出了8个影响证据质量的要素，其中包括5个降级因素和3个升级因素。降级因素分别为偏倚风险、不一致性、不精确性、间接性和发表偏倚。升级因素包括大效应量、可能存在的混杂因素调整和剂量-反应关系）。可信度中等或较低的主要原因主要由研究内偏倚所致，此类偏倚源于未注册临床试验可能存在选择性报告的隐患。大多数干预的效应量大小与方向一致，异质性总体较低。包括右美托咪定、糖皮质激素、胰岛素、氯胺酮、奥氮平、帕瑞昔布、戊乙奎醚、亚甲蓝和褪黑素受体激动剂在内的干预精确度较一致。纳入的研究中排除结果严重不一致的情况。两项试验因结局评价者未对分配措施设盲而降级：亚甲蓝与地西泮+氟硝西泮+哌替啶。
敏感性分析
在排除高偏倚风险试验的敏感性分析中，右美托咪定（OR=0.46，95% 可信区间 95% 可信区间 0.36-0.57）与糖皮质激素（OR=0.53，95% 可信区间 0.31-0.87）仍有效(图14)。褪黑素受体激动剂、帕瑞昔布、奥氮平及鼻喷胰岛素的专科特异性结果仍有效。氯胺酮与地西泮 + 氟硝西泮 + 哌替啶联合用药在此敏感性分析中未显示有效。为校正小研究效应的潜在偏倚，排除仅在单中心研究及样本量< 100的试验后，右美托咪定仍有效（OR= 0.52，95%可信区间0.41~0.63）（图15）。
Fig 14 Sensitivity analysis forest plot of network meta-analysis results for randomised controlled trials of drugs to prevent delirium after surgery, excluding trials at high risk of bias. Reference intervention is placebo. Box sizes correspond to number of participants. CrI=credible interval
Fig 15 Sensitivity analysis forest plot of network meta-analysis results for randomised controlled trials of drugs to prevent delirium after surgery, excluding comparisons with <100 participants or studied in only one trial. Reference intervention is placebo. Box sizes correspond to number of participants. CrI=credible interval
效应修饰作用
我们进一步研究分析麻醉类型（全身或区域麻醉，包括腰麻）是否影响主要结局。95%（150/158）的试验包含了麻醉类型的相关数据。总体而言，麻醉类型（全身或区域）并非治疗效果估计的重要影响因子。目前没有一种干预在全身与区域麻醉间出现效应方向或幅度的重要差异（部分干预仅在全身麻醉下研究，如胰岛素、利多卡因）。右美托咪定无论哪种麻醉类型均有效：全身麻醉（OR= 0.45，95%可信区间0.35-0.57；n=6050；试验数62），区域麻醉（OR= 0.28，0.11-0.64；n=1306；试验数9）。糖皮质激素在所有三个亚组均有研究，但未证实优于安慰剂。6.3%（n=10）的试验受试者平均年龄> 80岁。在极高龄受试者（试验平均年龄> 80岁）中，右美托咪定效果OR= 0.34（0.02-2.44；n=213；试验数2），糖皮质激素为OR= 0.36（0.08-1.06；n=150；试验数3）
次要结局
我们还分析了每项药物干预对谵妄严重程度、住院时长、死亡率、并发症发生率、生活质量及术后认知功能障碍的效果。出院后独立生活能力的数据不足，无法进行证据归纳。同样，所有研究干预的卫生经济学评估报告非常有限。
我们发现糖皮质激素可轻度降低谵妄严重程度（MD=−2.42，95%可信区间−4.72~−0.12）。右美托咪定可增加心动过缓（OR= 1.60，95%可信区间1.32-2.00）与低血压（OR=1.40，95%可信区间1.08-1.81）的发生率，但减少术后恶心呕吐（OR=0.67，95%可信区间0.49-0.87）的发生。糖皮质激素未增加感染相关并发症（OR= 0.97，95%可信区间0.66-1.65），利多卡因无局部麻醉全身毒性报告（零事件）。
讨论
在本系统评价与网状Meta分析中，我们发现右美托咪定可有效预防术后谵妄，该发现在外科专业、急诊与择期手术中一致；排除高偏倚风险试验及校正小研究效应后仍成立，且不受全身/区域麻醉类型的影响。在特定场景下，有效的药物包括糖皮质激素、褪黑素受体激动剂、帕瑞昔布、胰岛素和奥氮平。其他药物干预的效果，因相关试验存在高偏倚风险而无法确定。胰岛素、奥氮平、褪黑素受体激动剂的获益在特定择期非心脏手术亚组中被证实，帕瑞昔布在髋部骨折手术中证实。除糖皮质激素可降低谵妄严重程度外，药物预防谵妄未改善次要结局指标。所有的研究干预未伴随严重并发症的显著增加。
与现有文献比较
本研究是目前纳入受试者与药物数量最多、采用谵妄试验核心结局集的预防术后谵妄的药物干预的研究。既往Meta分析与网状Meta分析检索策略更有限、样本量更小、包含多项非设盲随机试验或纳入非手术患者。
本研究发现右美托咪定在各外科专业、择期与急诊手术环境均有效，与既往仅关注右美托咪定的综述一致。但本分析增加了专科分层结果，并可与其他阳性药物比较。右美托咪定降低谵妄发生率，但未转化为其他围术期获益（未降低死亡率、住院时长或谵妄严重程度）。
大量证据表明神经炎症在术后谵妄发生中起重要作用，这也解释了衰老与已有认知障碍患者谵妄易感性的增加。血脑屏障长期受损或功能不佳的患者应对手术损伤（尤其是复杂、长时间与急诊手术）引发促炎状态，储备能力更低。本研究发现可有效预防术后谵妄的多数药物具有抗炎特性：右美托咪定、糖皮质激素、氯胺酮、利多卡因和帕瑞昔布。糖皮质激素是唯一可降低谵妄严重程度的药物。上述药物干预均具有镇痛作用，可能存在阿片类节俭效应。
褪黑素受体激动剂通过下丘脑视交叉上核促进睡眠，其获益与术后睡眠紊乱及谵妄的证据一致。但重症监护环境中预防谵妄的类似研究未发现效果。骨科手术（尤其是区域麻醉而非全身麻醉）中的获益需进一步研究，可能受合并症与麻醉选择的混杂影响。
奥氮平是具有多巴胺拮抗作用的非典型抗精神病药，在一项择期非心脏手术试验中有效。五项试验中我们未发现氟哌啶醇可预防谵妄，与既往认为抗精神病药无预防作用的结论一致，也反驳了近期更小样本综述提出氟哌啶醇可能有效的观点。在推荐抗精神病药用于预防谵妄前仍需更多试验。
鼻喷胰岛素可改善脑内代谢、改善认知任务表现。与静脉及皮下胰岛素不同，鼻喷胰岛素不影响血糖稳态。鼻喷胰岛素预防谵妄的潜在作用符合脑代谢受损在谵妄发生中起关键作用的假说。有关鼻喷胰岛素治疗谵妄的相关研究正在进行。
本研究结果挑战了谵妄药物预防缺乏证据的观点，证实右美托咪定、糖皮质激素、帕瑞昔布、褪黑素受体激动剂、胰岛素和奥氮平有效。但与既往综述一致，证据总体质量仍较低，主要由试验注册不规范或未注册导致的报告偏倚。
麻醉类型不改变干预疗效，尤其右美托咪定在全身与区域麻醉下效果一致，提示其作用机制独立于麻醉方式，与近期大样本试验“麻醉选择不影响谵妄发生率”的结论相符。
优势、局限性与外推性
我们全面的检索词识别了大量文献，以评估潜在有效干预的证据。全局与亚组模型均满足传递性与一致性假设。为降低非传递性风险，我们明确定义研究人群为招募60岁以上成人、手术当日接受一种或多种谵妄预防药物、并要求使用经过验证的结局评估工具的随机对照试验。与所有药物干预网状Meta分析相同，我们无法排除合并用药的可能性。鉴于网络规模与结构，这一因素影响结果的可能性极低。网络连接性良好，无回避特定比较等异常模式。大样本量支持跨专科分析，尤其右美托咪定疗效稳定。
尽管如此大规模证据进行综合分析不可避免存在异质性，但研究间方差的统计异质性及治疗效果可信区间与预测区间比较，未显示高度异质性。大多数试验在术中或术后即刻静脉给药，最大限度减少由此产生的潜在差异。无法排除谵妄评估工具敏感性差异或多重用药差异导致治疗效果估计的异质性。但大多数试验使用CAM，信度较高，且多药联用与谵妄预防的关系仍存争议。
本研究识别老人17项高偏倚风险的试验，主要是由于试验报告不规范（如未注册试验或未预设分析方案）导致。排除高偏倚风险后，右美托咪定、糖皮质激素、褪黑素受体激动剂、奥氮平及鼻喷胰岛素的结果稳定，氯胺酮、利多卡因、卡巴拉汀、亚甲蓝、瑞马唑仑及地西泮+氟硝西泮+哌替啶的结果不显著。由于某些干预的试验数量较少，发表偏倚更难评估，已在CINeMA评级中考虑。高偏倚风险通常导致证据质量CINeMA评级为低至极低。
次要结局的解读受到试验间测量工具不一致的限制，尤其是生活质量与长期认知功能障碍。评估谵妄严重程度的工具有五种、健康相关生活质量工具有六种、至少存在八种术后认知功能障碍的工具。目前已开展统一术语的工作，但尚未就最合适的评估工具达成共识。谵妄存在与否的测量工具一致性更高，大多数研究使用CAM/CAM-ICU。尽管存在这些挑战，大量纳入研究仍使我们能够分析大多数预设次要结局，从而证实有效干预的安全性与获益局限（对住院时长、谵妄严重程度及死亡率无影响）。
本研究排除老人60岁以下患者，因谵妄在年轻人中远少于老年人，纳入这些数据会削弱我们在最高危人群中发现重要结果的能力。将这些发现外推至老年手术以外的谵妄预防环境时需谨慎。与许多围术期随机对照试验相同，我们发现80岁以上成人代表性不足，限制了干预在超高龄手术患者中的效果数据。
次要结局为干预的安全性与耐受性提供可靠信息。干预组并发症发生率与安慰剂相当。与既往研究一致，右美托咪定相关的重要并发症仅为术中心动过缓与低血压增加，未伴随肾脏或心脏并发症，其可减少术后恶心呕吐。关于情绪困扰与出院后机构护理需求的数据非常稀缺。
文献中存在明显空白，即缺少谵妄干预的经济学评估。在为手术患者提供医疗与社会护理的总体成本背景下，药物研究的干预费用均不高。部分干预（如糖皮质激素）成本可忽略不计，围术期使用较新药物（如右美托咪定）的成本也较低。但缺乏正式的成本效果评估。
基于大样本手术患者（n=41084）提供术后谵妄发生率的全面估计（14.5%），与既往流行病学研究一致。该估计的优势在于试验环境中谵妄评估通常更严格，通常每日至少两次，而常规临床实践中每日一次或更少。
临床实践、政策与研究意义
认知障碍是老年患者术后恢复最担忧的问题之一，尤其是急诊与创伤手术后。尽管存在这一优先事项，但受当前多国临床指南与既往系统评价认为缺乏效果的影响，大多数患者未接受任何药物干预预防谵妄。北美对使用药物预防的接受度逐渐提高，但临床指南未推荐特定干预。
本研究结果支持修订现有临床指南，建议在需要手术的老年患者围术期合理使用右美托咪定预防术后谵妄，无论手术紧急程度或麻醉类型（胸外科除外，未证实获益）。谵妄发生率降低的获益需权衡心动过缓与低血压风险的增加，但未伴随肾脏、心脏或肺部并发症增加；此外，右美托咪定还可减少术后恶心呕吐。
对患者而言，本研究提供药物干预（右美托咪定、糖皮质激素、褪黑素受体激动剂、帕瑞昔布、鼻喷胰岛素、奥氮平）降低谵妄发生风险的潜在获益信息，还说明了这些获益的局限性（对谵妄严重程度、住院时长、死亡率或术后并发症几乎无影响）。术前临床医师、患者与看护者间的共同决策至关重要，需结合患者个体偏好、当前健康状况及最新证据。
本研究指出了在设计与开展减少术后谵妄干预试验方面的潜在改进方向。关于这些干预对出院至机构护理率、返回原住所时间及成本效果的影响数据严重缺乏。我们还发现尽管患者高度重视情绪负担，但很少报告。尽管部分试验在谵妄试验核心结局集发表前开展，但结果显示后续采纳率仍然很低。
显然需要进一步开展严格的随机试验，评估这些干预对谵妄严重程度、情绪困扰、生活质量、认知功能、独立能力及医疗资源使用的影响，为卫生经济学分析提供依据。还需要进一步统一谵妄试验结局以更有效地评估证据。
结论
本随机对照试验网状Meta分析显示，右美托咪定可有效预防老年患者术后谵妄，在择期/急诊手术及几乎所有外科专科中结果一致。糖皮质激素、褪黑素受体激动剂、帕瑞昔布、胰岛素、奥氮平在特定亚组场景有效。由于现有文献偏倚风险较高，需更多严格设计的随机研究加以验证。
文献来源：
BMJ. 2026 Feb 12; 392 :e085539. doi: 10.1136/bmj-2025-085539
参考文献：
Effectiveness of drug interventions to prevent delirium after surgery for older adults: systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2026 Feb 12;392:e085539. doi: 10.1136/bmj-2025-085539
