原标题：精彩回顾 | 2019/10/10潘宏铭教授MDT病例直播会诊（第4期）

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2019年10月10日，由中国临床肿瘤协会（CSCO）主办，MED24承办的潘教授MDT会议如期举行。

主会场嘉宾分别是浙江大学医学院附属邵逸夫医院的潘宏铭教授、4家分会场嘉宾分别是徐州市中心医院刘勇主任团队、杭州市肿瘤医院毛燕娇主任团队、浙江大学附属第一医院沈朋主任团队、浙江省肿瘤医院金厅医生等。

本次共讨论了3个鼻咽癌精彩病例，一起来回顾下吧！

病例一

主讲人：杭州市肿瘤医院 杨晓岚医师

基本情况

-患者：男，43岁

-主诉：左鼻唇沟麻木感1月，发现鼻咽部占位4天

-无烟酒嗜好，无粉尘毒物触史；无特殊既往史；无家族史；

-查体：双颈II区各可及一枚肿大淋巴结，大小约1.5cm*1.5cm，质韧，无压痛，活动度差，界清，无周围组织无粘连，余浅表淋巴结未及明显肿大；左侧面部麻木感

-鼻咽镜检查：左侧鼻咽部可及高低不平新生物，右鼻咽部粘膜光滑，无出血溃疡

辅助检查

-2018.9.8 副鼻窦CT：左侧眶尖、鼻后孔及翼腭窝不规则肿块伴周围骨质吸收、破坏，考虑MT

-2018.9.12 鼻咽镜检查：左侧鼻咽部可及高低不平新生物，右鼻咽部粘膜光滑，无出血溃疡。活检病理：（鼻咽部）非角化性癌（未分化型）；免疫组化：CK(+)、P63（+）、P40（+）、CD56（-）、EGFR(+)、Ki-67（40%+）

-2018.9.13 鼻咽部MRI：蝶窦、左侧眼眶、翼腭窝及左侧颞底部占位性病变，鼻咽部粘膜异常增厚，伴左侧咽旁淋巴结肿大，恶性肿瘤首先考虑；两侧颈部多发淋巴结肿大；附见：左上颌窦炎、筛窦和蝶窦炎

-2018.9.14 PET/CT：1.鼻咽部、左侧鼻后孔、左侧上颌窦后上方、左眶尖及左侧翼腭窝区异常软组织影伴相邻骨质吸收破坏，葡萄糖代谢增高，首先考虑恶性病变；2.口咽两侧壁饱满伴葡萄糖代谢增高，不除外恶性病变累及可能；3.左侧咽旁间隙及双侧颈部（II区）肿大淋巴结伴葡萄糖代谢增高，考虑恶性病变累及淋巴结可能；4.右肺上吐小结节，葡萄糖代谢未见增高；5.左上颌窦炎、蝶窦炎考虑；

-2018.9.19 血液EBV DNA：<7.66*10^2 copies/ml

-2019.6.14 PET/MR：右肺上叶尖段占位(最大截面2＊3cm)，考虑恶性改变

诊断

鼻咽癌 cT4N2M0 IVA 期

副鼻窦炎

治疗过程

-2018.11 同步放化疗结束后复查结果

图：病灶明显缩小

图：肺部结节无明显变化

-2019.2 1月化疗结束后，患者因头痛入院，复查磁共振显示病灶进展，结合鼻咽镜检查提示炎症，给予抗炎、抗感染治疗，疼痛明显缓解

4月复查病灶明显退缩，8月复查病情稳定

图：鼻咽部病灶退缩

2019.8 复查肺部CT，发现左肺一新发结节

图：患者EBV DNA 变化

讨论点

点评

• 该病例使用奈达铂联合多西他赛化疗方案，在治疗的不同阶段都显示出一定的疗效，且该病例并未表现出明显副作用。

• 对于该患者来说，目前还是密切随访为主，建议肺部新发病灶行活检，明确是炎症所致还是转移灶。如果是炎症，可以继续观察；如果是转移，可以进行局部治疗后再确定下一步的治疗。

病例三&四

主讲人：浙江省肿瘤医院 金厅医师

病例三

基本情况

-患者：女性，47岁

-主诉：鼻咽癌6周期化疗后10天

-入院日期：2018.12.06

-既往史，个人史，婚育史，家族史无殊

-现病史：2018年2月患者被诊断为鼻咽癌 cT4N3M1 IVB期，主要转移部位为：两肺以及胸膜下多发小结节，最大1cm左右。2018.4.9 在衢州市人民医院行6程TP方案化疗（多西他赛注射液，120mg d1+奈达铂注射液 120mg d1）；疗效评价：鼻咽+颈部：PR，肺部病灶：SD，毒副反应：粒细胞减少3度，贫血2度，血小板减少2度。

辅助检查

-影像学：左侧鼻咽部病灶较化疗前缩小，双侧颈部淋巴结较化疗前明显缩小，PR

-肺部多发结节较化疗前大小相仿，SD

诊断

鼻咽恶性肿瘤 8th AJCC cT4N3M1 IVB期

肺继发恶性肿瘤

治疗过程

-2018.8.13 鼻咽癌VMAT+泰欣生 200mg 每周一次 靶向治疗

D95 PTVnx+rn 7049 cGy/32F

PTVnd 7044 cGy/32F

PTV1 6316 cGy/32F

PTV2 5519 cGy/32F

2018.9.4 放疗17次时，复查提示进展，予继续放疗至2018.10.10，复查病灶缩小

-2018.10.10 行第1程GP方案姑息化疗 注射用盐酸吉西他滨 1532mg d1, 5+顺铂注射液 123mg d1

胃肠道反应2度，白细胞减少4度，血小板减少4度，贫血3度

住院1个月，骨髓抑制恢复，患者拒绝继续静脉化疗

-2018.11.26~2019.1.27 换药维持化疗：替吉奥 60mg 口服 1日2次 吃14天停7天 3个周期

1程GP+3程单药S-1结束后，肺部病灶进展

-入组临床实验：SHR-1210（卡瑞利珠单抗）2019.2.28和3.28 PD-1抗体 200mg 静滴 C1,2 D1,15免疫治疗 1-2周期

2周期免疫治疗后，右肺病灶缩小，左肺病灶有增大趋势

-2019.4.25和2019.5.23 PD-1抗体 200mg 静滴 C3,4 D1,15免疫治疗 3-4周期

4周期免疫治疗后，右肺病灶无明显变化，左肺病灶继续增大

-2019-6-20和2019.7.18 PD-1抗体 200mg 静滴 C5,6 D1,15免疫治疗 5-6周期

6周期后病灶出现空洞样改变

病例四

基本情况

-患者：女性，50岁

-现病史：患者在当地医院诊断为鼻咽癌T3N3M1 IVC期，行4程PF方案姑息化疗+同步放化疗后，2017.12出现腹膜后多发转移淋巴结；2017.12至2019.2给予卡培他滨口服 ，2019.2出现肝多发转移

辅助检查

治疗经过

-入组临床试验，2019.3.6和4.3 PD-1抗体 200mg 静滴 C1,2 D1,15 免疫治疗2周期

复查：左肝病灶明显增大

腹膜后淋巴结较前缩小，伴中心坏死

患者临床稳定，与患者以及家属沟通后给予继续用药

2019.5.2和5.30 PD-1抗体 200mg 静滴 C3,4 D1,15免疫治疗3-4周期

复查左肝进展病灶缩小

腹膜后淋巴结较前缩小

总结

• 多发转移鼻咽癌患者，二线姑息化疗失败后，行免疫治疗前景可观

• 鼻咽癌患者，需特别警惕疾病假性进展

讨论点

• 初诊多发转移患者，如何充分利用放疗的远隔效应?

• 放疗，化疗，免疫治疗，靶向治疗的合理搭配?

• 免疫治疗获益人群的筛选?

• 假性进展和超进展的无创鉴别手段？

点评如下

• 由于目前免疫治疗的临床研究多在头颈鳞癌，因此用于鼻咽癌需谨慎。RECIST1.1等评估假性进展的方法也需要进一步学习。
• 假性进展多发生在免疫治疗后6-8周，但临床中也碰到过12周后病灶变大，但穿刺活检仍显示病灶坏死的病例，但这种情况发生概率极少。如果是假性进展，首先全身状况不错，原有症状在缓解。但该病例患者肺内结节并没有症状，因此也较难评估，但患者自我感觉首先要好，是否胃口变好，体重增加等免疫功能状态改善的情况。如果事先能够监测相关突变基因负荷更好，而肿瘤指标CEA等上升则可能提示并非假性进展。假性进展的评估基于影像学，还要结合临床症状，穿刺活检是最后一道关。

• 促胸腺T细胞活化，增强免疫功能药物与免疫检查点抑制剂联用是否会达到更好效果？

• 联用需要基于临床证据，目前证据不足以支持联用效果更好。

总结

此次MDT会议在潘教授的带领下，来自四家不同医院的医生们讨论了复发鼻咽癌治疗方案的选择，重点涉及到了免疫治疗假性进展的判断。

通过各科室专家们思维的碰撞，不仅让线上的专家们受益匪浅，也解决了临床实际问题，得到了医生们的一致好评。

各位希望观看MDT直播的朋友们，可以持续关注MED24微信公众号，下一期MDT会议将于10月31日分享更多精彩病例！

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编辑 | 书怡

终审 | 叶琼 郭颖