先天性虹膜缺损
时间：2023-02-22 21:26:52 热度：37.1℃ 作者：网络
其他未分类或不明原因
先天性虹膜缺损为PAX6基因失去功能所致，大约90%的患者透过基因检测可发现其PAX6基因失去功能，其中有2/3导因于基因内突变，1/3为染色体重组所致。WAGR综合征患者具有第11对染色体短臂的一段基因缺失，通常这段缺失的基因片段区域会涵盖WT1及PAX6基因。患者若合并虹膜缺损通常是因为基因缺陷涵盖PAX6基因所致。
先天性虹膜缺损可能仅有单纯的眼睛异常症状，其他器官系统并未受到明显影响；也可能是WAGR（威尔姆氏肿瘤-虹膜缺损-生殖泌尿道畸形-发展迟缓）邻近基因综合征的症状之一，罹患WAGR综合征有较高的风险可能发生威尔姆氏肿瘤（儿童肾脏恶性肿瘤）。
中枢神经系统
单纯先天性虹膜缺损患者最常见的中枢神经系统功能缺损可能为嗅觉衰退，核磁共振摄影研究显示出患者于前连合（anterior commissure）、前扣带皮层（anterior cingulate cortex）、小脑（cerebellum）、颞叶及枕叶（temporal and occipital lobes）、胼胝体（corpus callosum）、松果体（pineal gland）和嗅球（olfactory bulb）的异常，但患者的认知功能通常正常，行为障碍和发展迟缓等问题也很罕见。
听力
由于大脑半球之间的传递异常，先天性虹膜缺损患者可能会因中央听觉系统处理障碍而导致听力缺损。诊断上需经精细的听力评估，这对已有视觉障碍的患者（尤其是孩童）来说特别重要。
综合征
偶发的先天性虹膜缺损需进行基因检测，以确认是否为带有PAX6及WT1基因（威尔姆氏肿瘤易感基因）片段的染色体缺失所造成，带有WT1基因缺失的个案罹患小儿肾母细胞瘤（nephroblastoma，即威尔姆氏肿瘤）的风险将大幅增加（风险高达50%）。典型的WAGR综合征症状包含威尔姆氏肿瘤、虹膜缺损、泌尿生殖系统异常和智能障碍，但每个患者症状的表现程度不一，虹膜缺损是其中表现最为一致的症状。而即使4种典型特征并未全部出现，或患者并无威尔姆氏肿瘤，一般仍使用「WAGR综合征」或「WAGR缺失」来作为PAX6和WT1基因缺失的诊断。目前临床发现WAGR综合征引发的威尔姆氏肿瘤似乎多为双侧性，且发生时间较其他的威尔姆氏肿瘤来的早，而肾脏发育异常（包括局部性肾丝球硬化症）亦常见。生殖泌尿系统异常则包含：隐睾（见于60%的男性患者）、尿道下裂和性器混淆（ambiguous genitalia）、子宫异常、卵巢功能不全（没有滤泡的索状卵巢）、输尿管异常及性腺母细胞瘤（gonadoblastoma）。
在先天性虹膜缺损的病人中，虽然基因内突变比基因缺失更为常见，但仍建议先进行基因缺失分析，这是由于及早诊断出WAGR缺失在临床上更为重要；未侦测到基因缺失的个案（包括偶发及有相关家族病史的个案），则后续应进行基因内PAX6基因突变分析。基因内点突变是由基因外显子（exons，表现序列）及其相邻于各外显子间的接合区域（splice junctions）的直接定序来侦测，小片段的基因缺失则可借由基因晶片分析（aCGH）或多重连接探针扩增技术（MLPA）来确认，基因检测步骤建议如下：
1、针对临床上初步诊断为先天性虹膜缺损的个案，建议首先运用高解析度基因晶片分析（high-resolution CGH array），以确认是否有基因缺失。
2、如果侦测到基因缺失，需再确认缺失的基因序列确切涵盖的范围（包含哪些基因）。
3、若检测结果发现患者同时具有PAX6和WT1基因缺失，可确诊为WAGR；此外，aCGH基因晶片分析也可同时检测性别，这对于临床上确认是否因WT1基因缺失导致性器混淆而造成性别的误判是很重要的。如果患者仅具有PAX6基因缺失，则可诊断为单纯先天性虹膜缺损，患者发生威尔姆氏肿瘤的风险和一般人相同。
4、如果没有侦测到基因片段的缺失，则利用基因定序分析来检测PAX6基因的编码区（coding region）是否有基因内突变。
5、如果患者的其他亲属有相关症状，亦须确认他们是否与患者带有相同的基因突变点位。
6、如果没有家族史，双亲亦需抽血检测其DNA，以确认患者所带有的基因突变是否为偶发的新突变，并确认双亲是否带有镶嵌型突变（parental mosaicism）和基因不完全外显（partial- or non-penetrance，带有突变基因却无症状）的问题，以排除无法预期的疾病再发情况。
确认患者是否带有PAX6基因的异常序列改变可确认单纯先天性虹膜缺损的诊断，但需注意的是，有时上述之相关基因检测仍无法找出问题所在，此时则应考虑检测突变是否发生于基因内含子（introns，插入序列）或调控因子（promoter）。另外，有些病人的突变可能发生在FOXC1、PITX2或PITX3基因，或其他尚未被确认但与症状有关的候选基因（candidate genes），这些基因的突变也可能造成与先天性虹膜缺损相似的症状。
一般的检查对先天性虹膜缺损病童而言通常是最重要的。患者应定期接受常规视力检查：若有屈光不正（refractive errors，包含近视、远视、散光）通常需配戴眼镜矫正；配戴有色或变色镜片可以降低患者对光的敏感；年纪较大的患者可能因角膜的变化和干眼而较难配戴隐形眼镜；两眼不等视性弱视或斜视性弱视（anisometropic or strabismic amblyopia）可能需接受遮眼治疗（Occlusion therapy）；低视能辅具（low-vision aids）和其他辅具如CCTV低视扩视机（closed-circuit television systems），对有严重视障的患者来说是很重要的，医护人员也应提供患者在教育及社会支持方面的建议与协助。由于先天性虹膜缺损也可能造成听觉异常，届学龄的病童建议进行精细的听力评估。先天性虹膜缺损病童若为WAGR缺失，需长期监控是否有威尔姆氏肿瘤，并定期做肾功能的评估。
威尔姆氏肿瘤的风险：
临床诊断为WAGR或偶发性的先天性虹膜缺损病童，及确认带有WT1基因缺失的病童，每三个月需定期做肾脏超音波检查，并需于小儿肿瘤科持续定期追踪到8岁。隐睾和其他生殖器官发育异常也需定期监控和治疗。
视障严重程度：
借由视力检查（婴幼儿通常不容易评估）、检查虹膜组织的缺损程度、检查视网膜中心凹及视神经发育不全的程度，来评估患者未来的视觉功能。此外，也应评估疾病侵及角膜的程度、白内障和青光眼，这些症状通常是晚发的。如需手术，使用特殊的手术方法或许可避免因角膜轮状部干细胞缺损（limbal stem cell insufficiency）所产生的问题。
眼压及青光眼：
如果可以，建议先天性虹膜缺损患者应终身定期监控青光眼，包括每年一次的眼压测量、视神经盘检查和视野评估。青光眼最初是以外用药物治疗，若药物治疗没有效果才考虑手术。手术方式可考虑使用或不使用抗代谢药物（antimetabolite，如服乐癌注射剂5-fluorouracil或排多癌注射剂mitomycin-C）的小梁网切除术（trabeculectomy），或引流管手术，或激光疗法（cyclodiode laser treatment）。虽然先天性虹膜缺损导致的青光眼在婴幼儿期相当少见，然一经确诊，通常需及早进行手术治疗，例如眼前房隅角切开术（goniotomy）、小梁网切开术（trabeculotomy）或使用抗代谢药物之小梁网切除术。
角膜：
角膜的问题临床上可使用眼用润滑液（lubricants）、粘液溶解剂（mucolytics）和泪腺泪管阻塞法（lacrimal punctal occlusion）治疗，且以不含防腐剂的滴剂治疗为佳。角膜手术由于预后较差，通常是在患者出现角膜混浊而造成严重视力衰退的情况下才考虑进行。另可考虑全层角膜移植（penetrating keratoplasty）或前部层状角膜移植（anterior lamellar keratoplasty），但通常需再以角膜干细胞移植（limbal stem cell transplantation）、组织移植或干细胞培养来处理严重的角膜轮状部干细胞缺损（limbal stem cell deficiency）问题。所幸在传统角膜手术反复失败的情况下，人工角膜手术（keratoprosthesis）虽然困难重重，但仍可为这些因严重角膜病变（keratopathy）所苦的患者带来恢复部分视力的希望。
水晶体：
白内障摘除手术可以大幅改善水晶体混浊程度严重之患者的视力，而水晶体囊外摘除术（lens aspiration）、水晶体摘除术（lensectomy）、超音波晶体乳化术（phacoemulsification）等术式之选择，则依年龄而异。然而，术后视力的改善程度受限于患者是否具有其他虹膜病症，且轻至中度水晶体混浊的患者手术前后较无明显差异。许多先天性虹膜缺损患者的悬韧带稳定度不佳，会增加术中并发症的风险，并影响手术方式和人工水晶体植入手术的选择。植入虹膜型人工水晶体可以减少眩光或患者对光的敏感，但是有较高的机会产生手术并发症。
无虹膜纤维化综合征（Aniridic fibrosis syndrome）：
需及早手术切除纤维化膜状组织。
先天性虹膜缺损为PAX6基因失去功能所致，大约90%的患者透过基因检测可发现其PAX6基因失去功能，其中有2/3导因于基因内突变，1/3为染色体重组所致。WAGR综合征患者具有第11对染色体短臂的一段基因缺失，通常这段缺失的基因片段区域会涵盖WT1及PAX6基因。患者若合并虹膜缺损通常是因为基因缺陷涵盖PAX6基因所致。
先天性虹膜缺损可能仅有单纯的眼睛异常症状，其他器官系统并未受到明显影响；也可能是WAGR（威尔姆氏肿瘤-虹膜缺损-生殖泌尿道畸形-发展迟缓）邻近基因综合征的症状之一，罹患WAGR综合征有较高的风险可能发生威尔姆氏肿瘤（儿童肾脏恶性肿瘤）。
中枢神经系统
单纯先天性虹膜缺损患者最常见的中枢神经系统功能缺损可能为嗅觉衰退，核磁共振摄影研究显示出患者于前连合（anterior commissure）、前扣带皮层（anterior cingulate cortex）、小脑（cerebellum）、颞叶及枕叶（temporal and occipital lobes）、胼胝体（corpus callosum）、松果体（pineal gland）和嗅球（olfactory bulb）的异常，但患者的认知功能通常正常，行为障碍和发展迟缓等问题也很罕见。
听力
由于大脑半球之间的传递异常，先天性虹膜缺损患者可能会因中央听觉系统处理障碍而导致听力缺损。诊断上需经精细的听力评估，这对已有视觉障碍的患者（尤其是孩童）来说特别重要。
综合征
偶发的先天性虹膜缺损需进行基因检测，以确认是否为带有PAX6及WT1基因（威尔姆氏肿瘤易感基因）片段的染色体缺失所造成，带有WT1基因缺失的个案罹患小儿肾母细胞瘤（nephroblastoma，即威尔姆氏肿瘤）的风险将大幅增加（风险高达50%）。典型的WAGR综合征症状包含威尔姆氏肿瘤、虹膜缺损、泌尿生殖系统异常和智能障碍，但每个患者症状的表现程度不一，虹膜缺损是其中表现最为一致的症状。而即使4种典型特征并未全部出现，或患者并无威尔姆氏肿瘤，一般仍使用「WAGR综合征」或「WAGR缺失」来作为PAX6和WT1基因缺失的诊断。目前临床发现WAGR综合征引发的威尔姆氏肿瘤似乎多为双侧性，且发生时间较其他的威尔姆氏肿瘤来的早，而肾脏发育异常（包括局部性肾丝球硬化症）亦常见。生殖泌尿系统异常则包含：隐睾（见于60%的男性患者）、尿道下裂和性器混淆（ambiguous genitalia）、子宫异常、卵巢功能不全（没有滤泡的索状卵巢）、输尿管异常及性腺母细胞瘤（gonadoblastoma）。
在先天性虹膜缺损的病人中，虽然基因内突变比基因缺失更为常见，但仍建议先进行基因缺失分析，这是由于及早诊断出WAGR缺失在临床上更为重要；未侦测到基因缺失的个案（包括偶发及有相关家族病史的个案），则后续应进行基因内PAX6基因突变分析。基因内点突变是由基因外显子（exons，表现序列）及其相邻于各外显子间的接合区域（splice junctions）的直接定序来侦测，小片段的基因缺失则可借由基因晶片分析（aCGH）或多重连接探针扩增技术（MLPA）来确认，基因检测步骤建议如下：
1、针对临床上初步诊断为先天性虹膜缺损的个案，建议首先运用高解析度基因晶片分析（high-resolution CGH array），以确认是否有基因缺失。
2、如果侦测到基因缺失，需再确认缺失的基因序列确切涵盖的范围（包含哪些基因）。
3、若检测结果发现患者同时具有PAX6和WT1基因缺失，可确诊为WAGR；此外，aCGH基因晶片分析也可同时检测性别，这对于临床上确认是否因WT1基因缺失导致性器混淆而造成性别的误判是很重要的。如果患者仅具有PAX6基因缺失，则可诊断为单纯先天性虹膜缺损，患者发生威尔姆氏肿瘤的风险和一般人相同。
4、如果没有侦测到基因片段的缺失，则利用基因定序分析来检测PAX6基因的编码区（coding region）是否有基因内突变。
5、如果患者的其他亲属有相关症状，亦须确认他们是否与患者带有相同的基因突变点位。
6、如果没有家族史，双亲亦需抽血检测其DNA，以确认患者所带有的基因突变是否为偶发的新突变，并确认双亲是否带有镶嵌型突变（parental mosaicism）和基因不完全外显（partial- or non-penetrance，带有突变基因却无症状）的问题，以排除无法预期的疾病再发情况。
确认患者是否带有PAX6基因的异常序列改变可确认单纯先天性虹膜缺损的诊断，但需注意的是，有时上述之相关基因检测仍无法找出问题所在，此时则应考虑检测突变是否发生于基因内含子（introns，插入序列）或调控因子（promoter）。另外，有些病人的突变可能发生在FOXC1、PITX2或PITX3基因，或其他尚未被确认但与症状有关的候选基因（candidate genes），这些基因的突变也可能造成与先天性虹膜缺损相似的症状。
一般的检查对先天性虹膜缺损病童而言通常是最重要的。患者应定期接受常规视力检查：若有屈光不正（refractive errors，包含近视、远视、散光）通常需配戴眼镜矫正；配戴有色或变色镜片可以降低患者对光的敏感；年纪较大的患者可能因角膜的变化和干眼而较难配戴隐形眼镜；两眼不等视性弱视或斜视性弱视（anisometropic or strabismic amblyopia）可能需接受遮眼治疗（Occlusion therapy）；低视能辅具（low-vision aids）和其他辅具如CCTV低视扩视机（closed-circuit television systems），对有严重视障的患者来说是很重要的，医护人员也应提供患者在教育及社会支持方面的建议与协助。由于先天性虹膜缺损也可能造成听觉异常，届学龄的病童建议进行精细的听力评估。先天性虹膜缺损病童若为WAGR缺失，需长期监控是否有威尔姆氏肿瘤，并定期做肾功能的评估。
威尔姆氏肿瘤的风险：
临床诊断为WAGR或偶发性的先天性虹膜缺损病童，及确认带有WT1基因缺失的病童，每三个月需定期做肾脏超音波检查，并需于小儿肿瘤科持续定期追踪到8岁。隐睾和其他生殖器官发育异常也需定期监控和治疗。
视障严重程度：
借由视力检查（婴幼儿通常不容易评估）、检查虹膜组织的缺损程度、检查视网膜中心凹及视神经发育不全的程度，来评估患者未来的视觉功能。此外，也应评估疾病侵及角膜的程度、白内障和青光眼，这些症状通常是晚发的。如需手术，使用特殊的手术方法或许可避免因角膜轮状部干细胞缺损（limbal stem cell insufficiency）所产生的问题。
眼压及青光眼：
如果可以，建议先天性虹膜缺损患者应终身定期监控青光眼，包括每年一次的眼压测量、视神经盘检查和视野评估。青光眼最初是以外用药物治疗，若药物治疗没有效果才考虑手术。手术方式可考虑使用或不使用抗代谢药物（antimetabolite，如服乐癌注射剂5-fluorouracil或排多癌注射剂mitomycin-C）的小梁网切除术（trabeculectomy），或引流管手术，或激光疗法（cyclodiode laser treatment）。虽然先天性虹膜缺损导致的青光眼在婴幼儿期相当少见，然一经确诊，通常需及早进行手术治疗，例如眼前房隅角切开术（goniotomy）、小梁网切开术（trabeculotomy）或使用抗代谢药物之小梁网切除术。
角膜：
角膜的问题临床上可使用眼用润滑液（lubricants）、粘液溶解剂（mucolytics）和泪腺泪管阻塞法（lacrimal punctal occlusion）治疗，且以不含防腐剂的滴剂治疗为佳。角膜手术由于预后较差，通常是在患者出现角膜混浊而造成严重视力衰退的情况下才考虑进行。另可考虑全层角膜移植（penetrating keratoplasty）或前部层状角膜移植（anterior lamellar keratoplasty），但通常需再以角膜干细胞移植（limbal stem cell transplantation）、组织移植或干细胞培养来处理严重的角膜轮状部干细胞缺损（limbal stem cell deficiency）问题。所幸在传统角膜手术反复失败的情况下，人工角膜手术（keratoprosthesis）虽然困难重重，但仍可为这些因严重角膜病变（keratopathy）所苦的患者带来恢复部分视力的希望。
水晶体：
白内障摘除手术可以大幅改善水晶体混浊程度严重之患者的视力，而水晶体囊外摘除术（lens aspiration）、水晶体摘除术（lensectomy）、超音波晶体乳化术（phacoemulsification）等术式之选择，则依年龄而异。然而，术后视力的改善程度受限于患者是否具有其他虹膜病症，且轻至中度水晶体混浊的患者手术前后较无明显差异。许多先天性虹膜缺损患者的悬韧带稳定度不佳，会增加术中并发症的风险，并影响手术方式和人工水晶体植入手术的选择。植入虹膜型人工水晶体可以减少眩光或患者对光的敏感，但是有较高的机会产生手术并发症。
无虹膜纤维化综合征（Aniridic fibrosis syndrome）：
需及早手术切除纤维化膜状组织。
