支架还是搭桥?如何选择?这是一个常常困扰冠心病患者的难题，实际上在专业领域有关于如何抉择的相关标准(Syntax评分)，但指南仅仅是个建议，每一个患者都有着不尽相同的具体情况，没法一概而论。
 
首先，简单介绍一下这两个手术的不同。打个比喻，冠心病就是供应心脏的水管长水垢堵了(一般狭窄在70%以上)，导致心脏缺血，需要管道维修工修理(再血管化治疗)，维修工有两个办法，一是在原来的水管里放支架，将狭窄部位支撑起来，恢复狭窄水管的直径(支架植入术);二是找另外的水管材料(乳内动脉，大隐静脉等)，从大水管上搭另一条管路到狭窄远端，恢复远端供血(冠状动脉旁路移植术，俗称搭桥手术)。两种手术方式，目的相同，但支架植入术属于微创手术，目前常规从桡动脉(前臂手腕处)穿刺进入，创伤小，无需全麻，术后可以即刻下地，平均住院日5天;而搭桥手术目前常规需要开胸手术(也有外科微创术式，但只能搭一根桥，尚没有广泛开展)，需全麻，常规需要体外循环，创伤较大，恢复较慢。两者的手术费用视具体血管情况各有不同。
 
 
这也是指南中(Syntax评分)的核心所在。举例子而言，如果只是一根血管相对简单的病变，那么毋庸置疑，支架植入术肯定是第一选择，创伤小，恢复快，费用低，预后好;当然，针对单独前降支病变，目前也可选择不开胸机器人搭LIMA桥的，但目前不是主流;相反，如果患者的冠脉病变呈严重弥漫钙化、扭曲，合并支架术式复杂(左主干、分叉、慢性闭塞等)，(Syntax评分33分以上)，指南倾向于搭桥治疗，但需要视具体情况而定，目前支架手术技术进展迅猛，复杂术式(左主干、分叉、慢性闭塞)成功率、安全性均非常之高，也可以选择支架治疗，具体要到有经验的心脏中心咨询。
 
 
外科搭桥手术术前要充分评估患者的手术风险，如EuroScore评分，高风险因素包括高龄、肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、心脏外科手术病史、心衰、陈旧心梗病史、手术复杂程度等等，高风险的患者外科手术是禁忌的，所以很多患者本身就不具备外科手术的条件;而支架植入术创伤小，对上述高风险的患者均可以安全的实施。另外，针对一些老老年(80岁以上)、肿瘤晚期、亟待非心脏外科手术等患者，他们需要改善生活质量，保证手术麻醉，所以非完全性血运重建是可取的，也就是说存在弥漫、多处冠脉狭窄，挑选最重的狭窄处(罪犯病变)放置短支架，就能有效缓解症状，提高患者生活质量，承受非心脏外科手术。
 
 
再血管化治疗，最重要的还是患者的预后情况，这也是指南中Syntax评分的出发点。支架植入术与搭桥手术相比，再次手术比例明显升高，这往往与支架术后再狭窄相关，药物支架时代支架内再狭窄的比例大概是10%以内，需要再次介入手术，在这一点上搭桥手术是有优势的;但目前国内常规的搭桥手术采用一根动脉桥与两根静脉桥，据统计静脉桥的10年通畅率仅为50%，也就是说搭桥术后10年有大约一半的病人需要再次再血管化治疗，而二次搭桥手术目前在国内仅有少数的心脏中心与极少数经验丰富的外科大夫可以开展，手术风险较首次搭桥也明显增加，这时患者往往陷入一个困局中(现在可以选择支架植入手术开通多年前没有开通的自身血管，但难度大)，所以针对较年轻的冠心病患者(<60岁)，我建议尽量选择支架植入治疗，即使后面出现不能放置支架的情况，后面也可以再施行搭桥手术。
 
 
这是一个往往被指南或大夫忽视的、但却是非常重要的一个因素。我在临床碰到过这样的患者，老年女性，频繁心绞痛发作，冠脉病变弥漫且严重，支架手术根本无法完全血运重建，建议外科搭桥治疗，但患者坚决拒绝开胸手术，非常抵触，大夫与家属反复做工作都无功而返，最后给予施行了部分性的血运重建(只在最重处放了一个支架)，结合强力的药物治疗，也能有效的控制心绞痛，随访多年病情稳定。还有这样的患者，中年男性，反复发作静息心绞痛，造影提示前降支近段严重病变，建议支架治疗，但患者认为支架是异物，非常恐惧植入，大夫与家属也是反复做工作说明厉害，但患者坚决不做，最后我们选择强力药物保守治疗，患者心绞痛症状也明显改善，随访多年也未犯心肌梗死。上述的两个例子说明了医学指南与临床实践之间的差异，临床实际工作中，我们要考虑到患者的心理因素，充分的心理沟通，做到“双心治疗”，才能更好的解决患者的疾患。
 
支架还是搭桥?这个答案有时不是明确的，需要个体化的考虑患者的具体病情、综合情况及心理因素，难以抉择时，需要心内科、心外科的手术大夫与患者及家属充分沟通后共同决定。当然，医学科学是不断进展的，可吸收支架的临床应用、微创外科的进展等等都会为患者带来新的、更加积极的选择!
 
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