为了更好地使参保人享受到医保待遇，广州市公布城乡居民医保新政，参保人将可以享受大病保险的二次报销待遇。
 
昨天，笔者在走访广州多家医院时发现，不少居民医保的参保人对“大病医保”这一新政还有些“蒙查查”，有人提出疑问，怎样的病才属于“大病”?是否像门慢、门特等特殊医保一样设定了相应的病种目录呢?怎样报销?
 
 
广州市人社局医保处的有关负责人介绍，大病医保并非特指哪些病种，而是指参保人在治疗重大疾病时，对于所发生的大额医疗费用在基本医保报销的基础上再次予以报销。
 
只要是在符合《广州市社会保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围》里的用药目录和诊疗项目等，就可以报销。2014年9月起，在无需另行缴费的情况下，广州市城镇居民医保参保人将率先可以享受大病医保的二次报销待遇，今年4月起广州城乡居民医保将全部统一。
 
大病保险明年报销上限：最多30万而非36万
 
 
采访中有不少参保人提出，“大病医保”需要另外参保吗?符合二次报销条件的参保人需要通过怎样的手续进行报销?
 
医保处的有关负责人表示，广州市城乡居民大病保险资金从城乡居民社会医疗保险统筹基金当期或历年结余中划拨，不另外增加参保人的缴费负担。也就是说，2014年9月起，除了城镇职工医保的参保人(这部分参保人已经参加了重大疾病医疗保险和补充医疗保险)外，现有的城镇居民医保参保人和新农合参保人都将纳入“大病医保”的范围，参保人无需另外参保。
 
此外，该负责人表示，为方便参保人报销，大病医保仍计划采用一站式结算，即病人在出院结算时，医保结算系统即可按照城乡居民医保、大病医保等医保政策进行医疗费用的报销结算，参保人无需到各区医保局等机构另外进行报销申请。
 
 
根据广州出台的方案，参加大病保险后，个人自付医疗费用全年累计超过1.8万元的费用，由大病保险金支付50%;参保人全年累计超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额的费用，由大病保险金报销70%。在城乡居民医保年度(每年1月1日~12月31日)内，大病保险金累计支付医疗费用的年度最高限额为12万元。连续参保2年以上不满5年的，最高支付限额另外增加3万元，连续参保满5年的，另外增加6万元。根据测算，2015年医保年度最高支付限额标准约为18.28万元，大病保险的“二次报销”支付限额可达12万元。从广州市人力资源和社会保障局相关人士处确认，所谓的连续参保从2015年起算，也即是说，明年所有的医保保险总限额在30万出头，想拿到连续参保满5年36万的最高上限，至少要等到2020年。
 
也就是说，在2015年，参保人全年累计超过18.28万元的费用，或者个人自付医疗费用全年累计超过1.8万元以上的费用，都可享受大病医保报销。
 
 
据了解，目前广州市职工医保和新农合已实施了大病保险，但城镇居民医保(含从化城乡居民医保，下同)在2015年1月1日起才正式启动大病保险。根据省要求，今年全省全面实施城乡居民大病保险，这是省政府的重大部署。目前全省其他地市已实施或将于年内实施这项制度，因此，广州市计划于2014年9月起先实施城镇居民大病保险，今年全面实施城乡居民大病保险制度。
 
那么，在提前实施的计划中，就产生了4个月的“过渡期”(今年9月至12月底)，如果参保人在这期间罹患重大疾病，又应该如何应对呢?对此，医保处的负责人表示，对于“过渡期”内产生的问题，也已制定了相应的处理办法：即2014年9月1日至2014年12月31日期间，广州市城镇居民基本医疗保险参保人员个人自付医疗费用与其2015年度个人自付医疗费用合并计算，按照上述规定享受相应的大病保险待遇。
 
个人减负：“大点医”院住院治疗费用4.1万以上就可二次报销大病保险
 
治疗花费多少后，才能从大病保险中获利呢?根据测算发现，根据广州出台的方案，三级医院有1000元的起赔标准，报销比例为，成年人55%。若成年人在三级医院住院治疗费用为4.5万元以上，那普通医保可保险(4.1-0.1)×55%=2.2万元，个人要承担1.9万元。而按大病医保的规则，由于个人自费部分刚好为1.8万(1.9万-0.1万)，并不能享受大病保险金报销。但若住院总费用超过了4.1万元，超出部分就可通过大病医保二次报销。以5万元一次住院为例，大病医保可多报销2025元，{5-(5-0.1)x55%=23050;(23050-0.1-1.8)x50%=2025元}，二次报销后自费21027元，为个人减少负担。测算后还发现，一次住院花费在40万元以下即用完了18.28万的普通医保报销和12万的大病保险金报销，此后一年内增加的医药费在广州已不能享受任何医保报销，需要个人全部自己掏腰包。而以一年一次住院花费50万为例，扣掉全部报销30 .28万后，个人还要承担19.72万元。
 
 
报销额度不低的大病保险，已经让一些居民吃了一颗定心丸。“但我有大病医保了，还有必要买重大疾病险吗?”有不少人也许会有这样的疑问。
 
尽管作用下降，但商业险依旧有一定价值。通过上述的案例表格可以看到，20万以上的治疗，即便有大病医保，个人仍需支付5万多的费用，若年花费超过了45万，个人的缺口在15万以上，对于普通家庭，也是一笔很大的开支。“大病保险的出台，根本是为患重大疾病兜底的，解决因病返贫。”保险分析师称。然而，“大病保险的保障范围仍限定在医保目录内。有些费用并不属于报销范围的费用。比如说，有些医生推荐的药，有些效果比较好的药，这可能都是大病需要的大药，并不在报销范围内，既享受不到基本保险，也享受不到大病保险。这种大药费用，在现实中并不少见。”该保险分析师称。从费用报销方面而言，商业重疾险和大病医保之间是没有冲突的。
 
提示：通过以上描述，我们可以得知，大病保险是指参保人在治疗重大疾病时，对于所发生的大额医疗费用在基本医保报销的基础上再次予以报销。此外，大病保险明年报销上限最多是30万，住院超过了4.1万元，超出部分就可通过大病医保二次报销。
 
感兴趣的网友可阅读 ，上一篇：广州新医保政策社保局和医院主任医师直白解读
 
下一篇：医保新政如何巧妙用大小点报销更省钱