在我们的哮喘门诊，有一些孩子经过长期的规范治疗，并且吸入药物已经使用了较大剂量，经过规范和足疗程吸入ICS治疗仍有一些患儿控制不佳，应注意以下问题。
 
 
确定儿童哮喘的诊断是否正确
 
许多疾病都有呼吸道症状和气道阻塞等类似哮喘的表现，如支气管扩张、支气管内膜结核、弥漫性的细支气管炎、闭塞性的细支气管炎、上气道阻塞、异物、神经肌肉无力、声带功能失常、高通气综合征等。结核感染以及异物在儿童中是重要的原因。肺部结核感染属于一种常见病和多发病，支气管内膜结核由于有喘息症状容易与哮喘混淆，由潜伏结核感染引起的慢性咳嗽容易误诊为“咳嗽变异性哮喘”。
 
另外支气管异物也是一个原因，我们曾经收治一名6岁的患儿，在当地医院诊断为“儿童哮喘”吸入药物治疗2年，一直控制不佳，后在我科住院期间突然出现肺不张，行纤维支气管镜检查为“塑料笔帽”异物。因此，如果“哮喘”患儿吸入治疗后症状改善不明显，虽然胸部X片正常，也应行胸部CT、PPD试验，必要时行纤维支气管镜检查。
 
 
儿童哮喘合并感染或其他伴随疾病
 
哮喘合并细菌感染是儿童哮喘控制不佳的常见原因，由于致病细菌毒力不强，临床无发热、咳嗽和中毒症状，容易被忽视，没有足量、足疗程抗感染治疗，形成“慢性细支气感染”导致哮喘治疗不佳。哮喘患儿因小气道痉挛狭窄，造成痰液阻塞引起肺不张或通气不良，感染难以控制。
 

 
肺部变态反应性疾病也是一个重要的原因，我们曾经治疗一名患儿其血清总IgE达3600IU/L,哮喘控制较为困难。还有如变应性支气管肺霉病、嗜酸性粒细胞肺炎、阻塞型睡眠呼吸暂停综合征等疾病与哮喘同时存在，单纯治疗哮喘症状往往不能控制病情。
 
儿童难治性哮喘
 
关于“难治性哮喘”为成人哮喘的问题，儿童并没有这一诊断，由于儿童处于生长发育阶段，其哮喘变化更多，有时候会随着年龄的改变而出现“戏剧性”的结果。经过相关检查除外了其他引起喘息的疾病，确立了哮喘的诊断，而规范吸入ICS等仍然效果不佳，则应考虑难治性哮喘。
 
 
存在哮喘反复加重的因素
 
过敏原接触是哮喘反复发作的重要原因，如接触尘螨、猫、蟑螂等过敏原。过敏性鼻炎、鼻窦炎未有效治疗也是哮喘加重的一个原因。精神紧张和情绪因素对年长儿也是一个原因。例如我们曾诊治的年龄较大的患儿在学校突然出现胸闷、气短似“哮喘发作”，但急诊来我们哮喘门诊检查并未发现问题。胃食管反流病(GERD)需要注意的因素，与控制良好的哮喘病患儿相比，哮喘控制不佳者可能有胃食管反流病问题存在。
 
总之，儿童哮喘控制不良，应仔细询问病史并给予相应的辅助检查，通过分析找出原因并给予针对性的治疗才能到达良好的控制水平。
 
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