心血管预防工作支离破碎，混乱无序！JACC刊文提议成立“预防心脏病学”专业
时间：2019-11-11 07:37:21 热度：37.1℃ 作者：网络
近期，JACC发表观点文章指出，“预防心脏病学”应作为一个新的学科，以适应预防工作的需要。
文章指出，虽然美国心血管病死亡大幅下降，但至少与一半因冠脉介入等技术进步有关，而不是因为预防疾病。
虽然很多患者没有过早死亡，但存活下来的患者仍残留不同程度的残疾，需要持续就诊，花费巨大。
而且，随着心血管死亡率目前似乎已达到最低点，医疗系统无法支持其他治疗方法，尤其是价格过高且不能明显降低死亡风险方法。肥胖和糖尿病的流行，使得过去的成就受到威胁。
为改善全民心血管健康，所有预防工作（包括二级预防、一级预防和零级预防）需要投入更多的精力和资源。
但是，心血管预防还处于婴儿期，并且在教育、培训、实施等方面支离破碎，混乱无序。
预防心脏病学：始于降胆固醇
对于预防心脏病学，作者认为其发端于佛明汉研究，而后4S研究等一系列他汀研究令人印象深刻。而且，坏胆固醇（LDL-C）水平似乎没有下限。对于动脉粥样硬化性心血管病的风险评估和治疗，颠覆了临床医生的认识。
胆固醇的相关研究迎来预防心脏病的脂质调节时代，并催生了心血管病的一级和二级预防概念。
以前，人们认为动脉粥样硬化是一种退行性疾病，是衰老的必然结果。如今，动脉粥样硬化性疾病是可以预防，降低胆固醇水平总是有效的，尽管在某些人群的效果较小。目前人们又将目光移到甘油三酯、Lp(a)和炎症上。
后来，人们又逐渐认识到，心血管病的发生风险与多种情况有关，血脂仅是其中一种，还常常需要生活方式干预和药物治疗。高血压、糖尿病等情况也存在类似问题。
危险因素评估工具也有问题，传统的评分常低估了危险，而现代的工具常高估了风险。
目前，我们已经从人群数据，如胆固醇等危险因素，转向了精准医学和更加个性化方法。
预防心脏病学：范围和人员配备
在预防心脏病学领域，影像学（如颈动脉超声检查和冠状动脉钙分数）、新型生物标志物、遗传学检测等，取得飞速进展，服务领域正在不断扩展（表1）。
表1 预防心脏病学的服务范围 |
心血管风险评估 |
营养干预 |
生活方式咨询 |
戒烟 |
心脏康复 |
早发动脉粥样硬化性心血管疾病家族史 |
动脉粥样硬化性心血管疾病病史，尤其<60岁患者 |
遗传性和/或严重血脂异常 |
他汀相关肌肉症状的评价与管理 |
低密度脂蛋白胆固醇单采(LDL apheresis) |
基因检测 |
无创动脉粥样硬化影像学检查 |
优化高血压管理 |
糖尿病管理的优化 |
参与临床试验 |
预防心脏病学也需要培养合格的从业者，来以满足不断增长需求（表2）。
表2 预防心脏病学的人员和职责
工作人员：心血管医生、临床药师、营养师、遗传咨询师、护士 |
服务：门诊、饮食/运动/戒烟咨询、心脏康复、PCSK9抑制剂、LDL-C单采、远程医疗 |
诊断：实验室检测、影像学学检查、基因检测、动态血压监测、超声心动图、负荷试验 |
教育：预防心脏病学、普通心脏科医生、内科医生、医学生、出诊医生、患者及大众 |
研究：基础研究、转化研究、临床研究、流行病学研究、器械验、注册研究和样品保存 |
糖尿病：从降糖到降低危险
新型降糖药物能显著改善伴糖尿病患者的心血管结局，但目前心脏科医生仅仅处方了5%的SGLT-2抑制剂，绝大部分是由糖尿病医生开出的。
美国心脏病学院（ACC）近期发表了《ACC关于降低2型糖尿病和动脉粥样硬化性心脏病患者心血管疾病风险的专家共识》。
共识建议，对于所有2型糖尿病患者，都应使用有心血管保护作用的降糖药物，
具体包括：合并2型糖尿病和动脉粥样硬化性心血管病的患者；在确诊心血管病时，2型糖尿病患者的治疗方案中未包含这几种药物；已确诊心血管病的患者，新发现有2型糖尿病；因心血管病或糖尿病相关临床事件而住院的患者在出院时处方这几种药物。
影像学：重要的辅助工具
动脉粥样硬化是累及多个血管床的全身性疾病，包括颈动脉、主动脉、冠状动脉和外周动脉。
医生发现冠状动脉钙化，常采用更为积极的干预，比如，有研究发现，这些患者应用他汀类药物显著减少了心血管事件。
Lancet杂志另一项研究则发现，告知患者存在颈动脉粥样硬化可明显降低患者的心血管危险。
预防心脏病学医生：要精通药物和非药物疗法
如下图所示，预防性心脏病包括传统上的内科学、内分泌学和心脏病学等既定学科领域内的管理，未来的预防性心脏病专家也应精通代谢管理和心血管疾病管理，善于实施包括非药物疗法（如饮食和行为改变策略）在内的诊疗手段。
来源：Shapiro MD, et al. Preventive Cardiology as a Subspecialty of Cardiovascular Medicine. J Am Coll Cardiol, 2019, 74: 1926–1942.
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