原标题：百日咳再现，这些不典型表现你都知道吗？

每个宝贝出生后3月龄起都会接种一个疫苗——“百白破疫苗”，它可以预防：百日咳、白喉、破伤风这三种严重的传染病。值得关注的是，百日咳近年发病率有明显上升趋势。

但作为临床医务工作者，您了解百日咳吗？目前百日咳的流行情况又是怎样的？只有儿童才会罹患百日咳吗？典型及不典型的百日咳应该如何诊断？又该如何治疗？

一、目前，百日咳的发生率究竟有多高？

随着疫苗接种的普及，传统意义上的百日咳，也就是有典型临床表现的鲍特菌属感染的百日咳呈明显的下降趋势。但已经有最新研究表明，其他病原也可以引起“类百日咳”或“百日咳综合征”，而接种疫苗对这些病原所致的“百日咳”是无效的。

以下是美国报道的每年百日咳发病例数的统计：

图片摘自姚开虎教授PPT

从上图我们可以看出，根据美国相关统计，随着疫苗接种的普及，美国百日咳的患病率总体呈下降趋势，但每2-5年会有患病率的反复增长。也就是说，接种疫苗并不能完全阻断病原学在群体中的传播。

而下图是我国的百日咳疫情统计情况：

图片摘自姚开虎教授PPT

从上图我们可以看出，我国的百日咳发病率从高峰降到很低水平后，一直保持在低水平范围，虽然近几年有升高趋势，但总体处于低水平范围，且没有波动。

那么问题来了，这个统计数据真的可以反映我国百日咳的发病率吗？疫苗真的完全遏制了百日咳的发病率吗？从流行病学来分析，这个结果还有待商榷。

图片摘自姚开虎教授PPT

上图是我国与美国百日咳发病率的比较。姚教授指出，并不是说我们国家一定要比美国发病率高才真实，而是根据我们的统计，我国的发病率违背了疫苗接种对疾病的影响。

接种疫苗是不可能完全阻断病原学在群体中的传播，从流行病学上讲，百日咳是应该有它的流行规律的。但我们上报的数据并不能完全反映百日咳在我国的真实患病率，而且是完全低估了我国的百日咳流行情况。

是什么造成了我国百日咳病例的上报不足？是因为我们临床医师对百日咳的认识不足、诊断不足！

目前，多个客观因素影响着我国对百日咳的诊断：

1、血常规及CRP等检验并不具有特异性；

2、百日咳病原的培养难度大；

3、对百日咳杆菌做PCR的要求相对较高，基层医院不易开展；

4、患儿体内抗体水平难以区分是自然感染还是疫苗因素所致；

5、最为重要的是：绝大多数医院没有开展针对百日咳感染的任何检测方法。

二、不典型百日咳，临床表现有哪些？

是什么造成我们对百日咳认识不足？正是因为不典型百日咳的表现多种多样！

1、青少年和成人百日咳常常不典型，且表现多样：德国成人：超过2/3有Paroxysmal cough

（阵发性咳嗽），1/3伴有回声。

北美成人：咳嗽可能是严重的，持续时间长，但Paroxysmal cough少见，回声也不常见。

2、成人长期咳嗽伴呕吐，可能是百日咳。

3、其他提示百日咳的表现还有：

夜间咳嗽、出汗发作、长期咳嗽患者暴露史。

4、卡他期、痉咳期、恢复期三期

症状都缩短或无明显的阶段性，而只表现持续两周以上的长期咳嗽。

既往美国有研究数据表明：典型百日咳与不典型的百日咳比例约为1：40-46。

也就是说，当我们诊断一例典型百日咳患者，可能这一例病例后还有40-46例不典型百日咳的病例并没有被诊断！

小知识点：

1、百日咳自然感染不能获得终身免疫，可以再次感染；

2、百日咳免疫接种也不能获得终身免疫，仍可能感染患病；

3、免疫后或再次感染病例临床表现可以是从无症状、轻微短期咳嗽、迁延性咳嗽（＞2周）、慢性咳嗽到典型咳嗽中的任何一种表现形式。

三、我们应该如何诊断百日咳？

国内既往和当前百日咳的诊断，

实际上只认识到一部分典型百日咳，既往对疫苗的评价显示的是疫苗接种对典型百日咳的影响，而我们对不典型百日咳的认识有限。

那么，我们应该如何诊断百日咳？

GPI的百日咳临床诊断建议及2017年《中国儿童百日咳诊断及治疗建议》如下，而其中实验室诊断是百日咳诊断的保障。

GPI：百日咳临床诊断建议↓↓↓

摘自姚开虎教授PPT

2017《中国儿童百日咳诊断及治疗建议》

↓↓↓

图片摘自姚开虎教授PPT

实验室诊断，百日咳诊断的保障

↓↓↓

根据姚开虎教授PPT整理

通过标本采集后，我们需要进行菌种鉴定、凝集实验、病原核酸序列检测及血清学测定来做出诊断。

其中，血清学检测对于诊断百日咳是有特殊意义的。其意义在于，对于就诊较迟的百日咳患者，它是病程后期唯一有效的诊断方法。

鼻咽拭子采集方法/图片摘自姚开虎教授PPT

四、儿童百日咳应该如何治疗呢？

1、一般治疗：

如呼吸道隔离、镇静等；

2、对症治疗：

缺乏公认推荐，无特别有效的干预措施；

3、抗菌治疗：

首选大环内酯类抗生素，红霉素耐药；

4、其他治疗：

重症及并发症对症治疗。

小结

■流行病学和临床表现：

1、我国现阶段百日咳的流行状况被严重低估；

2、百日咳自然感染和疫苗免疫都不能产生终生免疫；

3、目前国内的免疫程序不足以保护年长儿和成人，不典型的年长儿和成人病例是婴儿百日咳的传染源；

4、百日咳临床表现形式多样，还没有完全明确。

■百日咳的诊断：

1、现行的百日咳诊断标准对临床需要考虑不足，需要完善；

2、百日咳是可以明确诊断的疾病，诊断

（类）

百日咳综合征等疾病时，应首先排除百日咳；

3、百日咳诊断离不开实验室诊断。

■百日咳的治疗和预防：

1、国内百日咳杆菌对红霉素等大环内酯类耐药严重；

2、耐药菌感染治疗药物：磺胺类、喹诺酮类？β-内酰胺类？

3、百日咳病原抗菌治疗的疗效判断：细菌培养；

4、临床分离株毒力抗原除ptxA基因型与疫苗株普遍不同以外，其他抗原基因型多与疫苗株相同，免疫接种及其接种策略对个体、群体保护的有效性值得关注；

5、国内免疫策略需要完善。