护理管理

留置针回血在临床患者输液过程中是非常常见的问题。当护士遇到这个问题时是不是第一时间做的就是——静脉通路是通畅的，直接推回去就是！那么，这时候护士长你的麻烦就来了......

案例

“护士，护士，快点过来，看我的留置针回血了”是今天上午因心衰住院的23床张老爷子，他神情紧张的用手指着已经回到延长管里的血，值小夜班的护士小美是第一年的新护士，她立马跑到老爷子床边，原来老爷子静脉泵入的硝普钠因为他上厕所的原因，血回流到输液延长管里了，小美立马安慰老爷子“不要紧张爷爷，我给您处理一下就好了”。

她将老爷子扶到床上，想也没想的把50ml注射器从静推泵上拿下来用力将回血往血管里推注，等她把回血完全推完以后，原本坐在床边的老爷子，慢慢的躺在了床上，也无反应，监护仪报警，血压显示70/40mmHg，小美护士吓出一身冷汗，急忙呼喊值班医生，遵医嘱静脉泵入多巴胺后，逐渐将血压升到98/60mmHg，患者才清醒，把患者从死亡线上拉回来，大家才长长的舒了一口气。

硝普钠是什么药

硝普钠是一种硝基氢氰酸盐，由于其作用迅速，而且消失也快，是治疗高血压急症及心力衰竭的常用药物。其直接作用于动静脉血管床的强扩张剂，该药对阻力和容量血管都有直接扩张作用，对后负荷的作用大于硝酸甘油，故可使患者的左室充盈压减低，心排血量增加。对慢性左室衰竭患者的急性失代偿，硝普钠比呋塞米收效更快，更强。

硝普钠使用

“三不要、两必须、一最好”

三不要：

1.不要输注过快，俗话说欲速则不达。硝普钠输注速度过快，血压下降过快，易诱发心律失常，导致不可逆的缺血性损伤或死亡。

重点：初始阶段（数分钟到1h内），血压控制目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%，在随后2～6小时内将至安全水平，一般为160/100mmHg，如果情况稳定，则在以后的24～48h，逐步降低血压达到正常水平。

2.不要与其他药物混合使用。本药最好从深静脉走单一管道，特殊情况可与多巴胺或多巴酚丁胺用三通相连，走同一通路。

重点：禁止加其他药物，严禁从微量泵通道推注其他药物，以免引起血压，心律改变，甚至危及生命。

3.不要停药过早、警惕停药反跳。硝普钠作用强而快，直接扩张小动脉、小静脉，但停药后其作用消失也快，原先处于扩张状态的小动脉、小静脉迅速回复本来状态，这一变化相当于小动脉、小静脉突然收缩。小动脉收缩使外周阻力增高，小静脉收缩使回心血量增加，结果造成血压回升和/或再度左心负荷加重而使心衰恶化。

两必须：

1.必须避光输注，观察注射部位。用50Ml避光注射器配药，现配现用，注明配制时间。选择肢体远端较粗直、富有弹性的血管。

重点：注射时，多查看输注部位，防止药物外渗，及时更换输注部位血管，避免静脉炎。

2.必须监测血压、心律监测，必要时警惕毒性反应。输注硝普钠前要准确测量血压，以此作为观察血压、调节泵速的基本参考。

重点：避免意外中断或加快，禁止快进，以免血压骤降。药液连续使用一般不超过 6 h，以免药物分解，降低疗效。

一最好：

最好用微量泵输注。输注时检查机器设备功能是否正常，管道是否通畅。

重点：严格掌握无菌操作。根据血压调节泵入速度，两人核对泵速无误后方可泵入。

护理安全意识不能丢

什么是护理安全？护理安全是指在实施护理过程中，病人不发生法律法规允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。从广义的角度和现代护理的发展看，护理安全还应包括护士的安全，即护士在执业过程中不受到不良因素的影响和损害。护理安全管理是护理质量管理的核心。护理质量直接影响到医疗质量、病人的安危、医院的声誉。重点护理环节质量控制是保证护理质量的重要环节。要保证护理安全，就要降低护理风险。护理风险是指可能会发生的护理危险。所有医疗过程都是风险和利益并存的；而且贯穿诊断、治疗和康复全过程。

风险有两种，对于患者主要有用药错误、意外事件、仪器使用失误和无菌物品被污染。对于护士主要有针刺伤、接触病原体、接触高危药品及家属随时爆发的情绪。

导致用药错误的主要原因有：药物计量不精确，药物剂量不熟悉，执行口头医嘱时用药失误。

以儿科为例，进行详述。

患者常见的意外事件：

1、坠床，走失，摔伤，碰伤；

2、输液头皮针脱出，输液架坠落；

3、窒息；

4、误吸、误吞：纽扣、瓜子、糖果、玩具；

5、烫伤，坠床，走失，摔伤。

碰伤的原因：入院宣教不到位；无家属陪伴；床栏杆没有拉起。

输液头皮针脱出，输液架坠落的原因：输液时走动，不合作。

窒息的原因：喂养不当，或小孩进食后睡觉，无人看护；用棉被蒙头睡觉。

误吸、误吞原因：小儿食物、衣服纽扣、玩具零件不适宜（太小或太松）。

烫伤的原因：热水袋放置不妥、热水龙头使用不当。

我们的护理风险还包括仪器使用失误：包括输液泵出现故障，或使用不当；负压吸引器压力失控。

对于我们护士针刺伤、被病原体感染、化疗药物造成的职业损伤等，都是工作疏忽、不慎和失误造成的。而家长随时爆发的情绪是由于焦急、不信任感及期望值过高。

是哪些因素导致了这些护理风险，影响了护士的护理安全呢？

1、护理人员的责任意识；

2、护理人员的综合素质；

3、带教因素；

4、病房管理因素；

5、与患儿家长交流沟通因素。

面对这些极易发生的护理风险，我们应该从人、物、环境三个方面进行管理。

首先是加强对人的管理。

对陪护的家长加强安全告知、安全意识的教育。对实习的同学应强化其法律意识 ，提高其工作责任心。对我们的护士应提高风险管理的能力，提高综合素质。加强对重点患儿、重点时段的管理。重点患儿包括：新入院、新转入的患儿；一级护理的患儿；有发生医疗纠纷潜在危险的病人；易发生医院感染的患儿。重点时段包括：节假日、双休日、夜班、易疲劳时间、交接班时间。

必须重视护患沟通，因为有效的护患沟通可以让患儿及家属信任我们，配合我们的治疗护理工作，理解我们对其的管理，从而避免很多由于家长不遵守规章制度引起的意外事件或医患矛盾事件。与患儿或家长沟通的技巧一般有主动介绍；耐心倾听；真诚理解；理解患病住院后出现小儿行为退化现象；使用适当的方式和患儿沟通。

其次是对物品及药品的管理。

对于仪器设备：

重点仪器定期检修和保养，出现问题及时维修，严格遵守操作规程，正确使用各种用物。

对于药品：

1、药品分类放置；

2、按失效期先后放置；

3、贵重药、麻醉药、剧毒药专人负责；

4、包装相似的药品分开放置；

5、药瓶应有明显标签，标签不清楚、模糊的药品坚决不使用；

6、新药使用前应组织学习。

对于如何防范针刺伤，提倡使用安全型留置针及无针输液接头，因为安全型留置针具有保护医护人员避免针刺伤和血源性暴露的作用。而无针输液接头避免针刺伤的同时可避免针头反复穿刺肝素帽所形成的输液微粒进入体内引起输液反应，减少管腔回血率，防止管腔堵塞。

最后加强对环境的管理：

对于硬环境：窗户要有插销，定期检修，以防坠窗。不许小儿在楼梯口附近玩耍，小儿玩耍时，要有家属在场，并照看好。床栏要随时安放好，床栏损坏了要及时修理。各种药品放在患儿不易接触到的位置。电源应安装或放置在小儿不易摸到之处。如使用热水瓶，应放在绝对安全的地点。小物件不能随意丢在病人床上。

对于软环境：严格执行各项规章制度，特别是查对制度、交接班制度。

规范各项操作流程，尤其是配药、输液、输血、注射、过敏试验等操作流程。设定各种警示标识，特别是多巴胺﹑钙剂等重点药物以及一些重点患者。

总结

作为护理管理者，我们要时刻告诉护士们，护士作为生命的守护者，不能想当然的做事，凡事要慎独、小心谨慎，要时刻把安全意识放在心中。