关于冠脉介入基础，你要了解：

• 冠脉的主要分支；

• 冠脉介入的适应症；

• 冠脉介入治疗的常规程序；

• 常用器械及主要功能；

• 常用冠脉支架的主要性能。

 

人体的基本解剖结构

人体动脉系统的解剖

心脏的基本解剖

↑冠状动脉的解剖↑

左主干:LM  左回旋支:LCX  左前降支:LAD

对角支:Diag  钝缘支:OM  右冠脉:RCA

后侧支:PL  后降支:PD

冠心病

• 主要指冠状动脉粥样硬化性心脏病；

• 粥样硬化性斑块引起的狭窄影响了该冠脉对所辖心肌的供血,供氧---即导致心肌缺血。

1 动脉粥样硬化的过程

动脉粥样硬化不是一个单纯的疾病，它的临床表现形式多样。它通常累及全身血管但不同部位的血管严重程度不同，临床的症状也各不相同。

动脉粥样硬化是脂质为基本成分的斑块引起血管的硬化和狭窄，从而减少了血管中血液的流量。动脉粥样硬化性斑块逐渐形成纤维斑块，这一过程多发生于动脉内膜尤其是有过创伤的位置。纤维斑块的发展过程包括细胞的生长和平滑肌细胞的增生。纤维斑块钙化形成坚硬的钙化斑。动脉粥样硬化性斑块临床上称为狭窄或损伤。

2 易发病因素

• 高血脂

• 高血压

• 吸烟

• 糖尿病

• 性别

• 家族史

• 其他因素

3 狭窄类型

向心性狭窄：斑块均匀分布，成圆周状排列。造影下动脉在各个方位均显示狭窄。这种狭窄较容易行介入治疗。

偏心性狭窄：狭窄斑块主要位于血管壁一侧，至少有一侧血管壁是正常的。这种狭窄的介入治疗难度较大。（因正常侧的弹性扩张影响了病变侧的受力）

4 冠状动脉狭窄的临床表现

无症状缺血：心电图上有缺血表现但从未出现过胸痛

心绞痛：心肌缺血的最主要的早期表现，包括稳定型心绞痛，不稳定型心绞痛，变异性心绞痛，介入治疗引起的心绞痛

心肌梗塞：持续心肌缺血所致。一般是在相关冠脉狭窄超过75%的基础上合并血凝块或血栓形成。包括急性和陈旧性心梗

缺血性心肌病/心衰。

5 冠心病的诊断

• 临床症状

• 心电图（运动试验）

• 心脏彩色超声心动图

• 冠脉造影

6 冠心病的治疗

药物治疗：扩张冠脉，ASA（乙酰水杨酸如阿司匹林），氯吡格雷，降脂药等

介入治疗：PTCA（经皮冠脉成型术，现在也包括支架植入）

手术治疗：CABG（冠脉搭桥术）

冠脉造影及冠脉介入手术

1 冠脉造影适应症

• 不典型胸痛（明确诊断）

• 典型心绞痛  （为进一步介入治疗评价病变）

• 急性心梗

• 陈旧性心梗

• 大手术前评估冠脉情况

2 冠脉狭窄介入治疗的适应症

临床适应症：

• 药物治疗欠佳的心绞痛患者；

• 急性心梗不适合溶栓或溶栓失败；

• 心脏条件太差无法耐受外科手术；

• CABG术后心绞痛;

• 急性心梗，左室功能明显受损（LVEF<30%)

血管适应症：

• 单支或多支病变

• CABG术后的血管桥

• CABG术后的冠脉本身

• 被保护的左主干

病变适应症：

• 单个或多支病变

• 独立或分散的狭窄

3 冠脉狭窄的介入治疗

常规程序：择期手术的病人一般先行单纯造影，然后再根据情况择期行治疗（现在很多技术熟练地方同时完成）；急诊的病人诊断和治疗同时完成

常用的主要器械和材料：压力泵，造影剂(contrast)，穿刺针(needle)，动脉鞘(sheath)，造影导丝，造影导管(diagnostic-catheter)，导引导管(guiding catheter)， PTCA导丝(guide wire)，球囊导管(balloon catheter)，支架(stent)

1.动脉鞘；2.导引导管

4 冠脉造影/PTCA/+支架的基本手术程序

动脉穿刺：穿刺动脉（Seldinger法），进动脉鞘

注意以下几点：

• 穿刺选择的动脉：股动脉，桡动脉

• 股动脉：常用右侧股动脉。

• 桡动脉：利于患者恢复，可缩短住院时间，临床应用越来越多。注意：桡动脉入路所用的器械尺寸及形状与股动脉入路不完全一样。

导入造影导管：通过动脉鞘插入造影导丝，沿导丝送入造影导管，先做左室造影和主动脉造影，看是否存在其他疾病。然后再在主动脉根部左右冠脉开口处, 造影，显示冠脉总体情况，确定狭窄部位，范围，程度，评估侧枝循环的情况.

导入导引导管和冠脉导丝：将造影导管沿造影导丝撤除，导入导引导管至要行治疗的冠脉开口处。沿导引导管送入冠脉导丝，然后再将球囊沿导丝到达导引导管端口1cm处。固定球囊导管，旋转导丝使其进入靶血管，通过狭窄处，到达该血管的远端。

推送球囊至狭窄处：将球囊导管沿导丝推进，一旦它准确的定位于狭窄中部后，即用压力泵充起球囊，压迫狭窄处的血管壁使斑块破裂。

支架送入：（如果球囊预扩张效果欠佳，或球囊扩张后出现并发症，或为预防再狭窄的发生，植入支架）撤出球囊导管，保留导丝和导引导管，将预装有支架的球囊导管沿导丝送至狭窄处，用压力泵充盈球囊，打开支架。如果长病变需要植入两个支架，首先将第一个支架放置于病变远端，第二个支架远端应与第一个支架的近端紧密相连或略有重叠。

关于直接支架术：不行球囊预扩张，直接植入支架。操作程序基本相同，只是所需步骤及手术时间缩短。对病变，手术操作者及支架的要求较高。

最主要的并发症：

急性期：  动脉夹层 ，出血，急性心梗，猝死

亚急性期：亚急性再闭塞，再狭窄，再次手术。

5 各主要器械的用途及常用类型

导管(Guiding Catheter)

• 用途：在手术过程中为其他器械提供稳定的操作平台，同时可用于造影和测量血压

• 分类：造影导管；导引导管

• 常用类型：JL(Judkins Left)，JR，AL，AR，猪尾导管（仅造影用）,多功能导管，搭桥导管

• 常用的尺寸：造影导管常用5-6F，导引导管常用6，7，8F(1F=1/3mm)

三通和大板三通

• 为控制液体流向的三向开关，广泛应用于临床输液，导管室手术当中。

• 根据手柄指向与连通的关系，分为“指哪通哪，指哪哪不通”。

• 多个三通可串联起来，连接多个通路。大板三通可理解为“固化在一起的多个三通”

• 三通的接口（分公、母及不同组合）

• 三通联结可承受的压力（标定压力）

压力泵（Balloon Inflation Device)

• 压力泵：在控制压力的前提下将球囊充盈的器械。它的作用为：控制压力，防止压力过大球囊破裂或压力过小不能达到治疗效果。

• 只要有非顺应性球囊和球囊预装支架的应用，就有压力泵的应用。在PTCA手术中主要用于扩张球囊时和支架释放时。

导丝（guide wire)

• 用途：其它器械通过的轨道

• 分类：

根据其头端的柔韧程度分为：HF,F,M,S,HS；      

根据其表面是否覆膜分为：超滑和普通；

根据其用途分为造影导丝和介入导丝;

• 常用尺寸：造影导丝一般用0.035/0.038”（外周血管介入常用）；冠脉PTCA术中常用的尺寸为0.014”的导丝

• 显影性：头端3cm和30cm两种显影类型。

球囊导管（balloon catheter)

用途：扩张血管狭窄处；支架植入的承载者

分类：快速交换球囊导管RX（rapid exchange system)和一体的球囊导管OTW（over-the-wire)

重要参数：

cm:导管的长度

mm:球囊的长度和直径

bar:球囊的压力（NBP，RBP）

支架系统

• 分类：球囊扩张支架：预装支架，裸支架，带膜支架，自膨支架等；

• 预装支架的构成：支架；球囊导管

• 冠脉常用尺寸：直径：2.5-4.0；长度：10-40mm

• 医生主要关注的支架性能: profile外径；recoil回缩；forth shorten短缩；scaffolding金属表面积；flexibility柔韧性；trackability通过性；crossibility穿过性；radial force径向支撑力。

理想支架的特点

• 生物相容性：防止血栓形成和支架腐蚀

• 柔韧性：无论是附在球囊上还是植入后支架都具有好的柔韧性。该特性与支架的通过性以及支架植入后对血管的拉直程度有关。

• 径向支撑力：指支架撑开后对抗压力的能力。该特性与支架植入后血管的弹性回缩有关。

• 可视性：处于最适状态，不太弱，不太强

• 可靠的扩张：协调一致

• 重新定位性

• 短缩：Tenax 低于 5%

• 推送系统易于操作：准确的握持

• 支架直径和长度范围好：适合于根据狭窄情况准确选择支架尺寸

近年，可降解支架、药物球囊是热点，介入无植入的概念一再提及，在掌握介入基本知识的基础上，根据临床情况按需选择不同的器械、技术。之后我们有机会再进一步分享具体的器械及介入技术。