01

患者基本情况及诊疗过程

患者韦XX，女，22岁，学生。主诉“敏感多疑，凭空闻声，言行紊乱4月”。

现病史

患者于2021年2月春节期间与人发生肢体冲突后，认为自己是学生不应该与人产生这样的矛盾，为此后悔，反复担心纠结于此事，逐渐出现敏感多疑，稍有较大的声响就紧张不安，担心与自己起冲突一方的家人来报复自己，睡觉时也要紧闭房门。至3月份开学返校，在校期间出现睡眠差、夜间睡不着、听见同学打呼噜声音的同时，听见一个人的声音喊同学的名字，呼噜声消失后人声也消失。敏感多疑，感到周围环境不安全，不敢下楼，感到有“鬼”要推自己下楼。

2021年3月28日患者突然出现胡言乱语，称“有鬼”“韦**是鬼”，称有人掐自己，称要跳楼。行为紊乱，做鬼脸，哭闹不休，身体紧绷、发抖。当时由辅导员送往西安某医院诊治，考虑“精神障碍”，予肌注镇静针处理，症状控制，未予继续治疗，返校后症状未再发。此后能坚持上课，但时常发呆，上课走神，少主动言语。

之后患者发呆、上课走神情况逐渐加重，至2021年6月4日患者无故给姐姐发数十条微信，为片段词语、短句，内容紊乱，如“蟑螂”“没蟑螂”“头撞墙了”“跳楼的去世”“自己跳的”“子怡你自己去跳的”“这人真的有问题”“骨肉相连”“我爸进来”“贱命”“作死”等。家人发觉患者异常，遂赶往学校照顾，发现患者整日目光呆滞，有时长时间盯着一处不语不动，家人问话也不答，或称“监视监视”；有时睡眠中会惊醒；有时自语自哭，乱语，称“王**（男友）是鬼，我也有鬼，女鬼是我”；有时表现紧张害怕，称有监控监视她，感觉身边的人会出事，反复挨个抓着舍友问“你没事吧”。于6月11日曾在当地精神科医院就诊，诊断“急性精神分裂样精神病性障碍”，予“利培酮片1 mg/d”治疗，但患者未坚持服药，病情无改善。

家人担心患者病情加重，于2021年6月13日接患者返回海南，今陪同患者至我院要求住院治疗，门诊拟“精神障碍 ”收入院。

精神检查

意识清楚，定向力完整，注意力欠集中，接触交谈被动合作，多问少答，应答反应迟缓，应答内容切题，考虑其思维迟缓。

引出幻视：看见有一个“黑影”站在自己附近。引出言语性幻听：耳边听见村里人、姐姐说话的声音（村里人和姐姐不在旁边）。引出被害妄想：感到不安全，觉得有人监视自己，感到“鬼”要害自己，不敢自己走楼梯，觉得“鬼”在楼梯间。

情感反应不协调，接触交谈中面部表情平淡。行为异常，时发呆，时自语。意志减退，病后不能正常上学，个人卫生自理尚可。智能检查无异常。对自身疾病缺乏认识，自知力不存在。

体格检查

意识清，生命体征平稳，心肺听诊无明显异常；神经系统未见阳性体征。

实验室检查

CT胸片：心、肺正常，EKG正常。血常规、肝肾功能、血脂：无异常。性激素6项、甲状腺5项正常。

辅助检查

阳性症状评定量表：46分，突出阳性症状群为幻觉；阴性症状评定量表：20分，突出阴性症状群为注意障碍；躁狂状态评定量表：5分，无明显躁狂症状；汉密尔顿焦虑量表：13分；汉密尔顿抑郁量表：10分；症状自评量表：171分；专家系统行为观察诊断量表：精神分裂症。艾森克个性测验：精神质75分，内外向55分，神经质60分，掩饰程度45分。

初步诊断

ICD-10：偏执型精神分裂症。

治疗方案

患者入院时予利培酮口崩片2 mg/d抗精神病性症状治疗，阿普唑仑片0.4 mg/d改善夜间睡眠；并逐渐加大利培酮口崩片至4 mg/d抗精神病治疗。患者仍有幻视、幻听、被害妄想，且进食多，体重明显增加（5斤），运动迟缓，反应迟钝，更改治疗方案。

换用鲁拉西酮片治疗。通过交叉换药法：利培酮片每周减少2 mg，2周后停服；换药中鲁拉西酮片40 mg/d，治疗第1周内患者即出现手抖，肢体活动僵硬，考虑为服用抗精神病药物引起的锥体外系反应，予苯海索片2 mg Bid对症治疗。

换药后第2周，患者体重无明显变化，仍运动迟缓，反应迟钝。存在明显幻视、被害妄想，言语性幻听较前出现频率减少，情感淡漠，懒散，少活动。治疗上加大鲁拉西酮片至80 mg/d。

换药后第4周，患者进食正常，接触交谈被动合作，言语性幻听、幻视消失。存在被害妄想：仍感到紧张害怕，有时感觉到墙外面有人监视自己，但不很肯定。接触中表情平淡，偶在谈及回家时可见笑容，情感反应欠协调。未见怪异行为。意志减退，多坐在病房内发呆，少活动。无自知力。继续维持鲁拉西酮片80 mg/d治疗。

目前病情

出院时患者言语性幻听、幻视、被害妄想消失。接触中表情稍显平淡，在谈及回家时可见笑容。意志较前恢复，能在病房内自由活动，与家人交谈好。体重恢复至入院前水平。1月后症状进一步改善，反应迟钝基本消失。目前准备复学。

02

治疗讨论

泌乳素水平增加、停经、代谢紊乱、体重增加是抗精神病药常见的不良反应之一，尤以利培酮和奥氮平为突出。换用对代谢影响小的治疗药物是手段之一。大量研究证实鲁拉西酮对患者代谢影响小，少引起体重增加。

该例使用利培酮治疗的的患者通过交叉滴定换用鲁拉西酮，体重增加现象得到改善，同时精神病性症状明显改善，反应迟钝减轻，认知功能改善，无内分泌紊乱，更加有利于患者长期服药依从性及社会功能康复。