前 言

我的一位微信好友说：“学海无边，几乎被淹”。不说别的，单说临床上各种各样的患者，情况真是纷繁复杂，有些是我们想象不到的。

案例经过

一个夜班，我收到一份奇怪的尿标本，整体看起来几乎呈黑色，只是表层部分从侧面透出一点儿红晕。这是怎么回事？到底是疾病还是药物造成这种颜色呢？

我正在担心这个尿常规恐怕会出现多个假阳性，却发现它的申请项目不是“尿常规”，而是“淀粉酶”，于是我把它送到生化室。生化室的同事看见这份标本也很吃惊，告诉我之前收到一份严重溶血的淀粉酶标本，也是这位患者的。两份标本外观是这样：

图1 患者血和尿标本

同事收到溶血标本时，以为是护士采血不顺利的原因，已通知病房重新采血了。这两个标本的情况结合起来，似乎存在血管内溶血。

看患者信息：女，62岁，左胫骨骨折。难道是骨科手术出意外造成了DIC吗？我们赶紧与临床沟通，值班医生却很淡定，说患者没有任何DIC的相关症状，只是有点儿腹痛，检测血、尿淀粉酶是为了排除胰腺炎。标本外观可能是当天上午做了深静脉血栓抽吸造成的。骨科手术已在6天前完成，无术后并发症。

我当时没能理解。尿和血清的颜色到底是有色药物还是血造成的呢？显微镜下，黑尿中看不到红细胞。我把尿试纸条上分别滴加尿和血清，结果是这样：

图2 分别滴加尿和血清后的试纸条

看起来，是血无疑。医生拒绝再次采血，生化室同事只好把尿稀释后检测，血和尿的淀粉酶结果都正常。

图3 患者血淀粉酶结果

图4 患者尿淀粉酶结果

当天夜里没有再听说关于这位患者的消息，不像是发生了DIC类事件。

患者在第二天又做了肝、肾功能和淀粉酶：

图5 患者第二天肝功能和淀粉酶结果

图6 患者第二天肾功能结果

图7 患者第二天尿淀粉酶结果

血、尿淀粉酶依然正常，而两个标本外观已经发生了巨变：

图8 患者第二天的血和尿标本

案例分析

后来我查看了患者病历并请教了介入诊疗科的同事，才弄清楚来龙去脉。

病程回顾：患者女，62岁，因摔伤后左膝和左小腿疼痛、肿胀、活动障碍入院，诊断：左胫骨远端骨折，2型糖尿病。既往病史：2型糖尿病史18年，日常口服二甲双胍、瑞格列奈，皮下注射胰岛素治疗。

血管彩超显示：双下肢动脉粥样硬化伴斑块形成，左小腿肌间静脉血栓形成。为预防围手术期肺栓塞，请介入诊疗科会诊，会诊意见：建议依诺肝素皮下注射抗凝，并置入可回收型下腔静脉滤器。行可回收型下腔静脉滤器置入术5天后，又行胫骨远端骨折闭合复位内固定。

术后5天彩超报告：考虑下腔静脉滤器周围血栓。介入诊疗科会诊认为：骨科手术已完成，可回收下腔静脉滤器，回收前清除血栓。最后经与家属协商，行下腔静脉造影+Angiojet血栓抽吸术+下腔静脉滤器回收术+肺动脉造影。

那么黑尿和溶血是怎么回事呢？它们是Angiojet血栓抽吸术中大量红细胞在短时间内被机械损伤造成的，根源在于下肢深静脉血栓。

下肢深静脉血栓是怎么回事？下肢深静脉血栓是临床常见疾病，指下肢深静脉血液异常凝结导致血液回流受阻，发生下肢肿胀和功能障碍，发病隐匿，进展迅速，潜在危险性高。若继发下肢深静脉血栓后综合征或肺动脉栓塞，致残率、致死率极高。尤其是急性期（14天内）血栓脱落，可引发致命性肺动脉栓塞。

溶栓和抗凝是治疗深静脉血栓的基本方法，对于急性期患者，抗凝贯穿整个治疗过程。深静脉血栓几乎涉及所有住院患者，是院内非预期死亡的重要原因。

Angiojet血栓抽吸术有什么特点？随着外科技术的发展，对于深静脉血栓，治疗手段从系统溶栓到导管接触性溶栓，又发展到机械吸栓治疗。

Angiojet血栓抽吸术属于机械除栓，是一种介入手术，利用高速水流的伯努利效应将溶栓药物喷射在血栓部位，起到碎栓和溶栓的双重作用。Angiojet吸栓导管具有“喷药”模式，可在病灶区均匀喷洒溶栓剂（尿激酶加生理盐水），然后转换为“吸栓”模式，在抽吸血栓的同时灌注肝素加生理盐水。

如果清除血栓后，静脉造影显示髂静脉依然存在50%以上的狭窄，需进行球囊扩张成形术，必要时置入支架。术后患者需口服华法林或立伐沙班等抗凝至少3个月，如果置入支架则至少6个月，可配穿弹力袜。

Angiojet血栓抽吸的优点：

①静脉通畅率高；

②根据造影调整吸栓速度；

③吸栓过程配合喷药功能，增加溶栓药物与血栓的接触面积，有利于清除较坚固的新鲜血栓。

同时存在一些并发症：血液动力学改变和交感神经兴奋，患者可出现胸闷、心慌、恶心等。由于吸栓时产生较强负压，损伤红细胞，患者可出现一过性血红蛋白尿，通过充分水化和碱化尿液可缓解。

术中要严格控制吸栓时间和出血量，在全血栓病变中抽吸时间≤480秒，在有血流的血栓病变中抽吸时间≤240秒，每次抽吸不超过200mL。细胞碎片和血红蛋白等可能阻塞肾小管，造成肾功能损害甚至急性肾衰，因此还要密切关注肾功能。

有报道说经Angiojet血栓抽吸后26例急性下肢深静脉血栓形成患者中3例出现不同程度血红蛋白尿，4-18小时恢复正常，未发生明显血红蛋白下降及肾功能损害。另一报道25例患者中11例出现血红蛋白尿，给予水化和碱化尿液12小时后消失。

下腔静脉滤器有什么用呢？下腔静脉滤器是预防下肢深静脉血栓形成和脱落引起肺栓塞的器械，可说是拦截血栓的，分为永久型、临时型和可回收型3种。下腔静脉滤器置入不是单纯的血管外科手术，因为有些深静脉血栓在术中形成，所以下腔静脉滤器往往是在其它大手术之前或同期置入。

可回收型滤器置入一般≤14天。滤器锚定部位静脉内皮化改变随着时间延长越来越严重，滤器留置时间越久，锚定部位被包裹越紧密，回收难度越大。

本病例主要事件时间轴：9月11日住院，确诊骨折和左下肢深静脉血栓形成→9月14日行下腔静脉滤器置入术→9月17日骨科手术→9月23日行Angiojet血栓抽吸术+下腔静脉滤器回收术。

可以看出骨科手术和血栓抽吸术都是在下腔静脉滤器保护下进行的。

 

总 结

本例患者行血栓抽吸术而造成一过性血管内溶血和血红蛋白尿的时间不长，但恰逢患者术后3小时感觉腹痛，需要检测血和尿的淀粉酶，我们才能捕捉到这种黑尿加溶血的难得瞬间。